——中国境外护理服务公共平台
首页 > 新闻资讯 > 护士心声 返回

护理不良事件,不该只从护士身上找原因

来源: 本站   作者: 管理员   点击:   日期: 2021-12-28

摘要:你遇到过吗?


管理有五要素呢,怎么就只强调“人”的因素?别再这样分析护理不良事件了!只盯着护士不放有意思吗?你们身边出了这样的护理差错事件,是否也是这样进行的分析。


这样的案例随手掂来,比比皆是。

案例1

某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧),至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即时通知医生,补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。


我们来看它的原因分析


1、临床经验缺乏。


2、对病人的病情不了解,只顾机械性执行医嘱。

再看护理管理对策:

1、给予严厉的批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关的重要性。


2、护士应掌握禁食病人的补液原则。


3、切记凭主观印象行事。


4、表扬高年资护士具有高度责任心,批评低年资护士不详细掌握病人的病情。


5、加强低年资护士专科知识的培训。


再来一个临床案例!

案例2

某日中午,一低年资护士接诊一手术患者后,发现该患者液体快滴完了,于是立即给该患者更换上一瓶液体,与她共班的一高年资护士马上就意识到:“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去,果然不出所料,新护士接完液体刚离开,病人输液管内就进了一小段空气,于是赶紧关掉补液,拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气,重新调好滴速,由此避免了一宗输液并发症的发生。

原因分析有没有丝毫的改变呢?

1、临床经验缺乏。


2、粗心大意,对病人所用的输液管道认识不足。


3、高年资护士责任心强,值得表扬。

整改措施,除了护士,还有别的新鲜点的对策不?


1、在全科护士会议上强调安全注射原则,并要求大家严格遵守。


2、加强低年资护士专科知识的培训。


3、低年资护士应向高年资护士学习,请教。

还有更多,全是从护士身上找原因的:

护理差错15例案例分析,真的需要看!


诸如此类的护理差错分析整改案例,在护理人员身边比比皆是,唯有如此的自省、自我掏心掏肺的剖析,医院管理层面、护理管理层才会认为你认识到位了、印象深刻了、懂得以后怎么做了。


不然,就会有人这样说:为什么同样的上班,为什么别的护士身上没出事,不良事件就发生在你的身上?!


这是有些人挂在嘴边的话。可谓是张口即来,丝毫不费丁点力气。


可是,这些护理差错事件的发生,真的只是护士单方面的因素吗?


管理上培训到位了吗?配套支持系统跟上了吗?护士的关怀想到了吗?使用的护理耗材是不是已被淘汰该换代了?有没有生产厂家源头上需要改进的地方?……


不要出事了,只会把眼光定在护士单方面!这样做,对护士显然有失公允,看待、分析问题是片面的。


为什么每次进行护理不良事件分析,护士长第一条,总是爱写“当班护士责任心不强”?护士长写这一句很容易,想没想到临床护士对这句话已经反感再反感,可谓是“厌恶无比”?


为什么笔者对此深有感触?因为笔者写过此类的护理不良事件分析文章,也留下过“当班护士责任心不强”的字句,后台有护理同仁留言,直接了当地对此进行了抨击,至此,我才知道,这句护士们耳熟能详的话,对临床护士伤害有多深,反响有多激烈。至此,再遇有此类的护理不良事件,笔者都会慎用这句话。


因为,我看到这句话,也烦。


不是我们不用心,不是我们责任心不强,我们已经很用心了,我们的责任心也很强,可是很遗憾,这样的护理差错,它还是这样眼睁睁的发生了。

发生护理不良事件,护士们心里好受吗?

发生用错药事件,绝非护士一人之责。


美国护士玛丽用错药,与中国护士用错药,同样的蓝天白云下,国内外差距咋就这么大呢?


对于护士用药错误的预防,微信公众号“患者安全”里最近登载有肖明朝老师翻译国外针对护士用错药的译文,里面有些内容,值得国内护理界内外深思。下面,取其精华,把其中值得护理同仁们重视的要点摘要出来,与诸君共赏析之。


1、尽管运用了新技术和简化了流程,给药错误仍然普遍存在


在对用药错误的直接观察回顾研究中,研究人员估计、给药期间发生用药差错的中位概率为8-25%。静脉给药的概率较高。很大一部分给药错误发生在住院儿童身上。最常见的给药错误是剂量错误、剂量缺失和吃错药。


2.护士用错药预防策略,包括低技术策略方案与高技术策略方案


护士用错药预防策略,有低技术策略和高技术策略之分。无论高低策略,目的都旨在确保给药安全。

低技术策略方案

标准化沟通:卫生系统信息交流标准化用于确保准确用药。“高亮字符”用在各种电子病历系统(EHRs)、产品标签和药物信息简介中,让读者能警惕那些“看起来、听起来相似”的药物名称。


患者教育: 药物管理的核心是患者教育,尤其是对于高危药品。应对患者进行常规教育,让其理解治疗适应症、预期效果以及不良反应的体征和症状。


优化护理流程、减少潜在错误:最大限度减少给药中断的发生,并通过标准化工作流程进行安全核查,是促进安全给药的关键策略。创造给药无分心环境。类似于国内有的医院和科室,为防范护理中断实践,护士配药穿特制马甲。此外,可通过护理工作流程提升药物安全,例如双重独立校对流程策略。通过两名不同的护士在给药之前进行完全独立的评估,在关键高危药物使用前截获错误。


重点关注高危药物作用: 这类需“高警讯”的药物包括抗凝剂、胰岛素、阿片类药物和化疗药物。减少潜在给药错误风险的策略包括规范处方、简化说明、强化文献记录以及标准化给药,如床旁双重护士验证、卫生系统为这些药物制定严格的使用指南。通过标准标签的制定、精准的储存需求以及各种临床决策支持策略,确保恰当的药物选择和给药技术。

高技术策略方案 

需要医院花费较大的成本,来助力护理临床工作不出用错药事件。


医疗系统中通常实施的高技术策略方案包括: 确保药物正确的药物条形扫描码,确保患者正确和药物正确的腕带,以及用于静脉注射的智能输液泵以确保正确的给药速率,可以纠正滴定药物速度的过快和不足。

感悟:

看到没?预防用药错误,单单只是护士单方的因素吗?绝对没有这么简单!看到以上这些低技术策略、高技术策略,是不是对护士用错药的预防更加深刻,对护理工作的医院失误也更加的理解和同情了呢?


还有,全面质量管理中提到的“人、机、料、环、法”呢?人员、机器、原料、方法、环境现场管理中,有五个方面是需要现场的各级主管注意的,也是管理中的五要素。五要素呢,现在,你只讲“人”的要素,这不是以偏概全是什么,对当事护士公平、合理吗?


管理者,尤其是护理管理者,需要深思。


确保患者用药安全,绝不是护士单方之责,扪心自责一下!


最火资讯

Copyright@ 2007-2017 All Rights Reserved 中国护士网隶属 威海万方人才合作股份有限公司 版权所有 网站备案:鲁ICP备17006509号-4

山东省外派护士培训基地 -官方QQ群:279908486(1000人超级群)、243877850(新群)、82799831、103532698

电话:4006707779(全国统一咨询电话) 站长电话:0631-5225621 邮箱:nurse@nursesky.com