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医生该与患者共享病历吗?

www.nursesky.com 更新时间:2014-11-2 19:36:20  点击:
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文章摘要:病历记录的存在不仅仅是医生记载患者病史信息的记录。如果你愿意和病人分享,病历记录可以成为一种与病人合作的工具,可以使你更加明确诊断。

一位中年女性正躺在急诊室轮床上,我面对着她,一边询问病史,一边输入她的病历记录,正当我写到她有关腹痛的情况时,她问了一个我当医生以来从未被问及的问题:“我能看一下你正在写什么吗?”。


那时,我还是在波士顿医院行医四年的住院医,在我们急诊室,医生常规地一边接诊患者一边输入病史记录,并下医嘱、查阅过去医院记录的病史。为了至少跟患者有眼神接触,接诊的方向是面对患者,而电脑则置于医生与患者之间。


但是,这也没什么理由说我们不能将电脑屏幕正对医生与患者。我让这位中年女性在我旁边坐下,向她展示我所记录的,她开始指出我记录的内容与她描述的出入,她说:“我腹痛是开始于3周前,并非你记录的上周”,同时看到她过去医生记录的病史有酗酒史,她也承认说:“的确,几个月前,压力大时就会大量的饮酒。”


随着我跟她一起对病史的讨论,我突然发现她的诊断结果明确了——饮酒引起的胰腺炎。顿时,我疑惑了一下,为什么以前我从未把病历记录给患者看呢?上学的时候老师说“病历记录的存在是为了医生之间便于交流使用。”从未有人告诉我们,当将病历与患者共享时会带来任何益处。


实际上,在健康保险流通与责任法案颁发之前,1966年联邦就已经立法,患者只有在起诉过程中才能看到自己的病历。现在,HIPAA也肯定了患者有权能够看到自己的病历信息,但是这个过程实在是太过繁琐复杂,导致很少患者尝试去获得自己的病历信息。


2010年,内科医生Tom和一个护士、研究员Jan开展了一项OpenNotes实验,即让患者能够阅读到他们主治医生所记录的病历信息。实验组推测病人获得更多的病史信息后,能够使他们更加配合治疗。但是很多医生反对这种做法,认为这样做可能会使更多的敏感信息让患者知道,例如滥用药物等,同时,假如患者误解其中的病史信息怎么办?会不会招致更多的医疗起诉?总而言之,没有人能够预测,患者知道了所有的病历信息会采取什么做法。


在实验进行一年后,惊人地发现,80%的病人,在看到他们病历记录后,更加了解自己的身体状况,并且愿意配合治疗;2/3的病人愿意更好地遵医嘱;99%的病人希望OpenNotes能够得到广泛的实施;实验过程中也没有医生退出。同时,更多的患者愿意向医生分享他们的轶事。就像之前那位看完病历信息,闲谈明了诊断的中年女性一样,他们反而更加信任我,诊断也更加准确。


那天在波士顿医院急诊的经历成了我愿意分享病历信息给患者看的转折点。自此以后,我开始与患者分享病历信息,并且更正过许多之前病历记载的有错误信息。我们开始与患者共同制定治疗计划,并且当病人离开时,给予他们一份详细的指导说明。病历记录开始逐渐成为一种与病人合作的工具,并不仅仅是医生记载患者病史信息的记录。然而,OpenNotes实验也开始成为了一种运动浪潮,席卷着各大医院、医疗系统、全国各医生的办公室。目前,梅奥诊所、格伊辛格卫生系统、退伍军人事务部均采取了OpenNotes的做法,而且OpenNotes也已经获得了来自基金会的经济支持。


然而,新的争议就产生了,接受精神心理治疗的患者应不应该全权获得病例信息呢?是否限制获得病历信息会比较好?假如病人使用类似于众包的方法将其病历信息分享到社会媒体,又会发生什么?会不会损害医患关系?假如患者想拷贝他们的病历信息或录制医疗信息该怎么办?对于这些,医生们是不是有义务去遵从呢?


内科医生Tom Delbanco告诉我,他认为OpenNotes就像一种新的治疗药物,在任何治疗过程中,都会有不愿见到的副作用伴随而来。于此同时,医生和患者不需要等到正式OpenNotes项目落地实施,病人便可直接要求看一眼他们的病历信息。就像我遇到的那样做,以至医生们能够及时的分享病历信息给患者。


这次经历改变了我执医的方式,也彻底改变了我对病历记录的理解,因为它们最终的归属还是“患者”。

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