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| 肺栓塞 |
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肺栓塞
肺栓塞是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞，脂肪滴，气泡，静脉输入的药物颗粒，偶见留置的导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血液供应，而且肺组织和肺泡也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗死。
病因和危险因素
肺栓塞按栓子的性质分为血栓栓子和非血栓栓子。深静脉血栓是肺栓塞的主要来源之一，其中下肢深静脉和盆腔静脉血栓形成占绝大多数。此外还有各种因素导致的右房，右室附壁血栓。非血栓子起源于血管外，包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等不同来源的栓子。危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，原发性危险因素由遗传变异引起。继发性危险因素包括骨折，严重创伤，手术，恶性肿瘤，口服避孕药，充血性心力衰竭，房颤，因各种原因的制动或长期卧床，长途航空或乘车旅行和高龄等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。年龄可以作为独立的危险因素，随着年龄的增长，发病率逐渐增高。
病理和病理生理
肺栓子的大小有很的差异，可单发或多发，一般多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，使肺循环阻力增加，肺动脉高压，继而引起右心扩大与右心衰竭。右心扩大使室间膈左移，左心室功能受损，导致心输出量下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。如栓子小，长因血栓自溶和侧支循环形成等而无任何表现，也不留任何痕迹。
肺动脉栓塞后不仅引起血流动力学的改变，同时还可因栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；神经体液因素引起支气管痉挛；肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺顺应性下降等因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和低碳酸血症或相对性低肺泡通气。
由于肺组织同时接受肺动脉，支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞是较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重，影响到肺组织的多重供氧，则可能导致肺梗死。
临床表现
临床表现的严重程度取决于栓子的大小，多少，所致的肺栓塞范围，发作的急缓程度，以及栓塞前的心肺状况。
症状 1呼吸困难：是肺栓塞后最常见的症状，尤以活动后明显；2 咳嗽，咯血：常为小量咯血，大咯血少见；3 胸闷，胸痛：胸痛多为钝痛，是由于栓塞部位附近的胸膜炎症所致，常于呼吸有关，有时有胸骨后疼痛，与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关；4 其他：冷汗，晕厥，多由于巨大栓塞所致，晕厥与脑供血不足有关；恶心，呕吐和焦虑等；巨大血栓可导致休克，甚至猝死。
体症 1呼吸急促，是最常见的体症，呼吸频率大于20次/分；2 心动过速，心律失常；3 血压变化，严重是可出现血压下降甚至休克； 4 发紺；5 发热；6 肺部可闻及哮鸣音和湿罗音，也可有胸膜摩擦音；7 胸腔积液体症；8 颈静脉充盈，怒张，搏动增强，肝大，肝颈反流阳性，下肢水肿等；
其中发紺和低血压，休克多见于巨大栓塞者，发热可能是肺梗死和组织坏死，多为38度左右，可超过一周。心血管的体症多在巨大栓塞导致急性肺心病时出现。
治疗
一般治疗 应密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气分析等变化，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。胸痛严重者可用吗啡5~10MG皮下注射，昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用。对有低氧血症者，给予吸氧，严重者可经鼻罩无创性通气或经气管插管行机械通气。合并休克者可给予对巴胺20MG，加入10 葡萄糖或生理盐水200ML中，以每分钟15~20滴静脉滴注，根据血压进行调节，使血压维持在90/60MMHG以上。对支气管痉挛明显者，应给予10 葡萄糖250ML加入氨茶碱0.25G静脉滴注，一日1~2次，必要时加入DXM5~10MG。
溶栓治疗 可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，改善右心功能，降低死亡率。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，溶栓治疗指征：1 大面积肺栓塞，即出现因栓塞所致休克和低血压；2 次大面积肺栓塞，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全。
抗凝治疗 可有效的防止血栓再形成和复发，是肺栓塞和DVT的基本治疗方法。常用的抗凝药物为肝素、低分子肝素。肝素的推荐用法为80 静脉注射，然后以18 持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时测定APTT，根据APTT调整剂量尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍；也可应用低分子肝素，不需监测APTT和调整剂量。肝素一般用到临床情况平稳，通常7~10天，肝素开始应用48小时后加用口服抗凝剂华法令，至少重叠4天。华法令成人首次剂量约为3~5MG，以后调整计量使凝血酶原时间延长，并维持于正常值的1.5~2.5倍。疗程3~6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。应用肝素过程中可能诱导血小板减少，故应定期复查血小板计数。亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、近期手术及有潜在出血性疾病病人忌用抗凝药物。
DVT的治疗 约70 ~90 J急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，特别是下肢深静脉尤为常见。DVT的治疗原则是卧床、患肢抬高，溶栓、抗凝、消炎、及使用血小板聚集药物等。为防止血栓脱落肺栓塞再发，近端DVT可于下腔静脉安装滤器，同时抗凝。
手术治疗 肺动脉血栓摘除术适用于大面积肺栓塞，肺动脉主干或主要分支次全阻塞，不合并固定性肺动脉高压；有溶栓禁忌症；经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
护理问题
气体交换受损
活动无耐力
焦虑
护理措施
绝对卧床休息，心电血压氧饱和监测
中流量吸氧
低盐软食，少量多餐
做好心理护理使安心休息
保持大便通畅
观察胸闷、胸痛、气急症状有无改善
观察有无抗凝治疗所致的出血症状
并发症评估
1、突发呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积液——肺梗死
2、面色苍白、冷汗、心悸、心动过速——心力衰竭
3、昏迷、底氧血症——呼吸衰竭
4、晕厥——脑供血不足：就地平卧，休息，吸氧
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