【摘要】  目的  探讨自体造血干细胞移植治疗克罗恩病护理工作的要点和注意事项。方法  对4例自体造血干细胞移植治疗克罗恩病的病例进行临床分析和总结。结果  护理中注意对患者的心理护理、基础护理、病情观察，加强营养，纠正低蛋白血症。4例患者半年后回访，无复发症状。结论  护理过程中严格无菌操作、加强基础护理、控制感染是治疗顺利成功的根本保证。

　　【关键词】  自体造血干细胞移植；克罗恩病
   
    克罗恩病是一种病因不明的可累及从口腔至肛门任何部位的慢性消化道壁全层炎症，大多位于以回肠末段为主的小肠(80%)，其次为回、结肠（20%），少数仅发生在上消化道（口腔、食管、胃及近端小肠）。穿壁炎症往往导致纤维化可出现梗阻表现，窦道形成穿至浆膜可致微穿孔及瘘管。该病有终生复发倾向,一些患者迁延不愈,严重影响生活质量，预后不良。治疗着眼于控制活动性炎症和调节免疫紊乱，但长期使用药物又给患者带来难以克服的不良反应,文献报道有30%～60%克罗恩病的患者为难治性或激素依赖型，其中有些患者甚至对补救措施的免疫抑制剂如硫唑嘌呤、6-MP、环孢霉素及TNF单克隆抗体亦无效，如何处理难治性克罗恩病是临床工作者的一大难题。我院2003年12月～2004年12月共实施自体造血干细胞移植治疗克罗恩病 4例，均取得较满意的疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组4例患者，男2例，女2例，年龄26～46岁，病程2～5年不等。入院时均有不同程度的腹痛、腹泻、贫血、消瘦，病变的部位分别为回肠末段及左半结肠、横结肠、右半结肠，伴有不同程度的狭窄，入院体重小于标准体重［1］的16%～33%不等，移植前1例患者发热（体温>39℃），克罗恩病活动指数（CDAI）为170～255不等［2］。

　　1.2  方法  （1）外周造血干细胞动员：给予CTX 4g/m2+G-CSF。（2）外周造血干细胞采集：用CS3000plus血细胞分离机。（3）CD34（+）细胞纯化：2例患者经cliniMcs仪高纯度、高回收率地纯化出CD34（+）细胞；另2例未经CD34（+）细胞纯化的患者在预处理时加用ATG体内去T治疗。（4）预处理：使用大剂量CTX方案，清除体内存在的免疫病理细胞。（5）回输造血干细胞，协助患者重建免疫系统和造血功能。

　　2  结果

　　移植后腹痛、腹泻、贫血症状缓解，分别于移植后天出院，出院后6个月回访，无复发症状，CDAI均<100，体重在原有基础上增加了12.5%～50%不等。

　　3  护理

　　3.1  移植前护理

　　3.1.1  术前的一般护理  克罗恩病患者的病程都较长，同时长期使用激素会引起比较严重的不良反应，如骨质疏松和应激性溃疡。故护理上：（1）应加强健康教育嘱咐患者活动时动作幅度要轻，避免碰撞，防止跌倒。（2）饮食上要嘱患者进食细软易消化食物，少食多餐，告知患者忌食刺激性食物的重要性及必要性，同时观察患者的呕吐物及排泄物的颜色、量、性质有无异常。

　　3.1.2  心理护理  克罗恩病是一种慢性疾病，病程长，病情迁延不愈，而且造血干细胞移植治疗目前是一种新方法，患者往往对治疗的信心不足，本组患者心理反应各异，多数表现为抑郁、焦虑、烦躁。（1）应向患者及家属讲解一些有关移植的基础知识，如干细胞的采集、移植的过程以及可能出现的并发症等。（2）鼓励患者说出其害怕、担忧的原因，建立医患之间的互信机制，向患者提供成功病例。（3）向患者介绍移植病房的环境，告知入仓前的准备，可准备收音机、自己喜欢的书籍带入仓内。移植病房内有电视可供消遣，对讲电话与家人联系，减少孤独和寂寞感。

　　3.2  预处理阶段的护理

　　3.2.1  出血性膀胱炎的预防  由于预处理时均选用大剂量环磷酰胺，其代谢产物丙烯醛刺激膀胱壁可引起出血性膀胱炎。鼓励、协助患者在用药期间多饮水，静脉给予5%碳酸氢钠碱化尿液；速尿每6h用1次强迫利尿。按时给予尿路保护剂美司钠800mg，分别于给药后即刻、4h、8h、12h静脉推注，使丙烯醛失活。保持尿量4000～5000ml/d，每次小便后观察尿量及颜色，测定pH值，保证pH在7.0～8.0之间，如pH<7.0要增加碱性药物用量。应重点观察有无膀胱刺激征和血尿，注意出入量是否平衡。本组患者没有发生出血性膀胱炎。

　　3.2.2  口腔黏膜炎的预防  原因主要是预处理严重影响了正常黏膜细胞的周期，破坏了正常黏膜组织的更新。常见于舌、颊和唇，护理上嘱患者早晚刷牙，晨起、睡前、每餐后用口灵及碳酸氢钠交替漱口，勿用牙签剔牙，勿食用带刺的食物。每天观察口腔黏膜有无充血、水肿、红斑、假膜、溃疡及口腔pH值的变化。本组患者由于护理得当在预处理阶段无一例发生口腔黏膜炎。

　　3.3  移植后护理

　　3.3.1  加强基础护理，严格无菌操作  为预防感染的发生，患者要实行严格的全环境保护，工作人员严格无菌操作，并为患者进行一系列规范的常规护理，如用氯霉素和利福平交替滴眼、耳、鼻、脐护理，口腔护理，三餐后用口灵及碳酸氢钠交替漱口。全身皮肤护理，肛周护理。由于CD病程长，长期使用皮质激素，很容易引起全身各部位感染，特别是肺部感染和尿路感染，故对无菌操作的要求更为严格，要每2h给患者翻身拍背1次。

　　3.3.2  病情观察及护理  认真观察患者大便的形状、次数及粪常规的改变必要时大便涂片查球杆菌比例。监测体温的变化，区分腹泻是感染原因引起还是本身疾病原因引起的。本组4例患者均出现不同程度的肠道感染并伴有高热（T>39.5℃），给予甲硝唑、美平抗感染治疗后好转。腹泻时应观察患者是否有口渴、皮肤弹性减弱、消瘦、乏力、心悸、血压下降等水、电解质、酸碱平衡失调和营养障碍的表现。如患者病情变化、尿毒血症明显、高热伴腹胀、腹部压痛、肠鸣音减弱或消失，或出现腹膜刺激征，提示有并发症应立即联系医生协助抢救，并做好肛周护理，每次便后应给予PP粉稀释液坐浴预防肛周感染。经护理后本组4例患者无一例出现肛周感染。

　　3.3.3  加强营养，纠正低蛋白血症  克罗恩病患者由于长期消化吸收障碍，均存在不同程度的营养不良，加之在移植后抵抗力低，极易感染。4例患者在移植后均有不同程度的低蛋白血症。护理上应严密观察体重、血生化指标以及有无皮肤黏膜水肿现象。按医嘱给予人体白蛋白输注，做好饮食指导。指导患者进食高蛋白、高热量、低脂肪、低纤维、少渣、刺激性小的食物，多食鱼、肉类，少食韭菜、芹菜类食物。

　　自体造血干细胞移植治疗克罗恩病是一项新技术，在自体造血干细胞移植的整个过程中，护理工作极为重要，护理质量直接影响患者的预后。笔者体会到护理过程中严格无菌操作、加强基础护理、控制感染是治疗顺利成功的根本保证。