摘要　对5例股骨头缺血性坏死患者行股动脉插管，超选择性插入旋股内动脉，经导管注入复方丹参20～30 ml、低分子右旋糖酐40 ml、尿激酶5～30万U；术后静脉滴注上述3种药物1周。结果：4例髋关节功能基本恢复，1例症状无改善。护理要点：①术前做好心理护理及有关辅助检查；②术后静脉应用扩血管药和溶栓药物期间，注意观察出血情况；③观察患肢肤色及足背动脉搏动情况，防止动脉血栓形成；④术后24 h开始指导患者进行功能锻炼。
　　关键词　股骨头缺血性坏死　介入治疗　护理

　　Key words　avascular necrosis of femoral head　intervention therapy　nursing care

　　股骨头缺血性坏死(ANFH)是一种常见病，多与慢性酒精中毒、大量应用激素、髋关节损伤、脂质代谢紊乱有关。ANFH的非手术治疗和手术治疗方法较多，但疗效往往不确切［1］。介入治疗是基于非手术而开展的新方法，是一种微创治疗手段，针对缺血坏死的病理过程给死骨一个可修复的治疗环境［2］。它具有损伤小，出血少，恢复快，费用低等优点。1998年3月至1999年6月我科行介入治疗5例，效果满意。护理体会如下。

1　临床资料

　　一般资料：5例中男4例，女1例，年龄最小12岁，最大69岁。ANFH部位及分期，单侧Ⅱ期4例；双侧1例(1侧Ⅲ期，1侧Ⅳ期)。临床主要表现为患侧髋、膝关节疼痛，麻木感伴有关节活动障碍或跛行。X线示，Ⅱ期，股骨头外形完整，股骨头持重区软骨下骨质密度增高，周围可见点状、片状密度减低区及囊性改变；Ⅲ期，股骨头失去园而光滑的外形，变扁，股骨头持重区软骨下骨质密度增高；Ⅳ期，股骨头变扁平，股骨头持重区严重塌陷，关节间隙变窄，髋臼外上缘有骨刺形成。相关诱因，慢性酒精中毒2例，应用激素史2例，有外伤史并高血脂1例。
　　治疗方法：将病人送入造影室，在局麻下采用Seldinger穿刺技术。于对侧肢体股动脉穿刺插管，患侧大腿中段用气囊止血带加压阻断股动脉。将6F Cobra导管在X线监视下超选择性插入旋股内动脉，经导管注入60%泛影葡胺15 ml，同时在SDA下用4幅/S采集图像证实在靶血管内(旋股内动脉)后，立即经导管缓注复方丹参20～30 ml、低分子右旋糖酐40 ml、尿激酶5～30万U。再次行血管造影，血管计数对比治疗前后疗效。拔出导管，穿刺处局部压迫15 min，行交叉加压包扎回病房。必要时隔7～10 d后行X线拍片，决定是否进行第2次、第3次治疗。单侧ANFH 4例中3例治疗1次，1例治疗2次，双侧者行双侧治疗1次。
　　结果：治疗昱日患肢髋部疼痛、麻木消失或减轻5例，住院10～14 d，未发生并发症。术后随访2～18个月，4例Ⅱ期患者关节功能基本恢复，1例双侧患者无改善(与股骨头坏死程度有关)。

2　护理

2.1　术前护理
　　心理护理：介入治疗ANFH是一种新的治疗方法，患者对新的治疗往往产生顾虑，担心预后，对术前的各种辅助检查不理解。因此，应向患者及家属解释有关肝肾功能测定、凝血时间等检查的必要性，用安慰、鼓励性语言多与患者交流，向患者讲述同类病种的治疗效果，简述该治疗的基本步骤，使其消除顾虑，积极配合治疗。
　　术前准备：①穿刺部位备皮，严格按骨科常规备皮法进行清洁、消毒包扎。②做碘及麻醉剂过敏试验。③食易消化的食物，避免术后便秘导致腹压增高引起穿刺点出血；停用延长出血时间及显影的药物。④训练床上大小便，以适应卧床需要及肢体制动。
2.2　术后护理
　　体位与病情观察：①术后予术肢外展、外旋伸直、制动、垫高约15°，以利静脉回流。绝对卧床休息24 h。②观察穿刺部位出血情况，注意敷料有无渗血。本组病例无渗血现象。③生命体征监测，每4 h 1次，连续3 d。本组病例体温均未超过37.5℃。④注意患肢疼痛、麻木改善情况。本组4例术后疼痛、麻木消失，1例疼痛减轻。
　　用药监护：静脉滴注抗生素3 d，预防感染。静脉滴注血管扩张药和溶栓药1周，本组病例同时滴注复方丹参0.8 g，2次/d，低分子右旋糖酐500 ml，1次/d，尿激酶1 000 U加入0.9%氯化钠注射液250 ml，1次/d。用药期间严密观察有否出血情况，如有无皮下、牙龈出血，有无腹痛、呕吐、便血等。本组病例未发生药物不良反应。
　　预防并发症：动脉血栓形成是该手术最主要的并发症。可因多次反复穿刺使血管内膜严重破坏，内壁不光滑，或术后穿刺处长时间压迫止血等因素所致。主要表现为患肢疼痛，肤色苍白，肢体发凉，足背动脉搏动减弱或消失。因此，术中避免一处反复穿刺，穿刺处加压包扎时压力适中，至24 h撤除；加压包扎期间观察患肢皮肤颜色，足背动脉搏动强弱。我科术后采用交叉加压包扎(勿需小砂袋压迫)，效果较好，无1例发生动脉血栓。
　　饮食护理：非创伤性ANFH的发生与长期饮酒［3］及高脂蛋白［4］有关，因此，治疗期间应禁酒，进低脂饮食，以减少脂蛋白血浆浓度，保持血液低脂状态［1］。指导患者加强补钙，如口服钙片，多食鱼、奶、豆制品等食物，以促进死骨的修复。
　　功能锻炼指导：介入术24 h后，指导患者在床上行不负重患肢功能锻炼，行膝或髋伸、屈运动，3～4次/d；第1～3天每次3～5 min，以后每次5～10 min。1周后扶拐下地活动，1～2次/d，每次5～10 min；2周后视恢复状况逐渐增加活动次数及适当延长活动时间，2～3次/d，但不可负重，以免引起股骨头塌陷。坚持以上活动和锻炼1～3个月，3个月后弃拐开始慢慢行走，逐渐负重。

3　讨论

　　股骨头局部血液循环障碍，微血管血栓或外来栓子可使髓内微循环瘀滞、静脉回流障碍，引起骨内压增高，再加动脉血管痉挛灌注不足，最终导致股骨头缺血性坏死［2］。将复方丹参、低分子右旋糖酐、尿激酶超选择性注入旋股内动脉，可解除血管痉挛，动脉栓子溶通，促进静脉回流，增加动脉灌注，降低骨内压，使有效循环量增加，重建坏死股骨头的血运，创造有利新生骨生长、修复骨坏死的微循环［2］，从而有效治疗ANFH。介入治疗后连续静脉应用复方丹参、低分子右旋糖酐、尿激酶1周，能有效扩张小血管，改善血液循环，巩固疗效。介入治疗特别适用于Ⅱ期ANFH患者，对Ⅳ期疗效不明显，本组资料亦予证实。本组1例双侧Ⅲ、Ⅳ期患者，介入治疗前后血管造影显示血管计数未增多，预后亦差；4例单侧Ⅱ期患者治疗后血管计数显著增多，预后亦好。介入治疗围手术期的护理是取得理想疗效的基本保证。

蒋玲玲(广西桂林市第四人民医院骨科， 桂林　541001)