也谈护理文书的改革

山西护理杂志 1999年第4期第13卷 专题笔谈：系统化整体护理

作者：李漓　古成璠　肖蓉　谭玉芳

单位：510282，中国人民解放军第一军医大学珠江医院

　　中图分类号：R197.323　　　文献标识码：C

　　文章编号：1006-1584(1999)04-0149-01

Talking About Reforming of Nursing Documentation

　　Li Li,Gu Chengfan,Xiao Rong et al

　　(Zhujiang Hospital of the F irst Military Medical University,Guangdong 510282 China)

　　开展整体护理以来，许多医院在设计护理文书方面做了不少工作，这对整体护理的实施起到了重要的促进作用。我们在参考他人经验的同时，结合具体实际设计了适合临床工作的护理表格，如术前清单、手术病人护理观察表等。现将护理文书改革实践中的几点体会与思考简述如下。

　　1　遵循护理程序是护理文书改革的核心

　　护理程序是解决问题学说在护理专业中的运用，是护士系统地、科学地解决病人健康问题的思维和工作方法。各种护理文书记录时同样必须遵循护理程序，这是护理文书改革的核心。只有经过收集病人资料、评估、计划、作出护理诊断、实施护理措施、评价整个过程，才能得到准确的、有价值的护理记录。其中护理诊断是护理程序中的重要一环，也是护理文书体现护理专业特点的重要标志。所以，临床护士要遵循护理程序，学会熟练应用护理诊断。

　　2　注重提高护士的护理评估技能

　　以往护士多凭经验评估疼痛、褥疮发生的危险性等，记录时也多采用如“疼痛剧烈、轻微疼痛”等含糊的词描述。设计护理表格时应考虑统一标准、避免主观性，如运用Norton量表来评估褥疮的易患者，运用视觉模拟评分尺(VAS)判断疼痛程度等，从而提高护士的护理评估技能。

　　3　把“选择题”改为“填空题”

　　许多护理评估单采用打钩的形式，项目比较齐全，但篇幅较大，而且容易束缚护士的思维。我们认为，应该再简化表格，让护士自己去填写病人的实际情况，正常的可以少写，特殊的或异常的要描述，这样的护理文书既一目了然，又简洁。而打钩式的护理文书可以作为指导护士书写及管理人员评价的标准，具体实施时让临床护士少做些“选择题”，多做些“填空题”。

　　4　必要时使用简化符号

　　在记录护理观察结果时可以使用一些符号如“*、↓、√”等以简化书写。正常者打“√”即可，无变化时标“↓”，有异常或重要交班则标“*”，并在护理记录中详细叙述，这样可以节省大量的书写时间。

　　总之，在护理文书的改革过程中，如果既意识到遵循护理程序是核心、注重提高护士的护理评估技能，又考虑到形式简练、简化书写等，也许就可以设计出更准确、有效、简洁的护理文书。

　　作者简介：李漓，女，1970年出生，湖南省邵东人，1997年毕业于中国协和医科大学护理学院，本科，护师。

(收稿日期：19980727　修回日期：19990116)