肾移植术后肾功能延迟恢复的原因分析及防护措施

山西护理杂志 1999年第4期第13卷 专科护理

作者：叶桂荣

单位：510515，中国人民解放军第一军医大学附属南方医院

　　中图分类号：R473.6　　　文献标识码：C

　　文章编号：1006-1584(1999)04-0171-02

Causative Analysis on Postponed Recovery of Renal Function After Kidney Transplantation and Measures of Protection

　　Ye Guirong

　　(Affiliated Nanfang Hospital of the First Military Medi cal University of PLA,Guangdong 510515 China)

　　为了探讨肾移植术后肾功能延迟恢复的原因及防护措施，对我院20a中1240例次肾移植病人发生移植肾功能延迟恢复(DGF)的93例进行回顾性分析，现报告如下。

　　1　临床资料

　　本组93例，男72例，女21例；年龄20岁～57岁。原发病为慢性肾小球肾炎、尿毒症。首次肾移植91例，第2次肾移植2例；术前血液透析87例，腹膜透析6例。供肾年龄19岁～31岁，热缺血时间5min～16min，冷缺血时间10h～26h。常规应用免疫抑制剂。

　　2　结果

　　本组93例DGF病人，81例(87.1%)在7d～66d内肾功能恢复正常，痊愈出院。12例移植肾功能未能恢复正常，其中8例经彩色多普勒超声测定及ECT检查，移植肾无血流，行移植肾摘除；4例合并严重感染和心功能衰竭死亡。

　　3　讨论

　　3.1　移植肾功能延迟恢复的国内外现状及原因　肾移植术后肾功能延迟恢复的原因很多，但最常见的为移植肾的急性肾小管坏死(ATN)，其在尸体肾移植中发生率高达20%～65%^［1］。日本名古屋市纪念医院从1985年4月—1989年2月施行肾移植50例，72%肾移植术后发生ATN^［2］。同济医科大学同济医院1996年报告80例ATN，肾功能恢复69例(86.2%)；济南军区总医院1998年报告11例DGF中10例恢复；长征医院1997年报告70例DGF中ATN者50例(71.4%)，术后急性排斥反应(AR)14例(20%)，环孢菌素A(CsA)中毒1例(1.43%)［3］。本组93例肾移植术后DGF中急性肾小管坏死71例(占76.3%)。主要发生原因：供肾热缺血时间长，灌洗困难，部分病人灌洗液达1500　ml，术中血压低或不平稳。本组因术中收缩压低于13　kPa，发生ATN者13例。认为在肾开放血流之前，最理想的血压是收缩压≥20　kPa。另外，AR及急性加速排斥反应、急性CsA肾中毒、外科并发症等也是引起DGF的原因。本组CsA中毒8例及AR者11例造成DGF。

　　3.2　治疗　肾移植术后一旦出现少尿或无尿应立即作出明确诊断，积极采取综合治疗。

　　3.2.1　立即恢复血液透析或腹膜透析，通过透析清除体内的有毒代谢产物，减轻对移植肾的损害，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

　　3.2.2　在确立为移植肾ATN时，不用或少用CsA，可采用抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)100mg加入100ml生理盐水中静脉输注，每日1次；硫唑嘌呤(Aza)100mg，每日1次；强的松(Pred)30mg，每日1次。当尿量增多，肾功能恢复后，CsA改用全量。在确定AR时加大CsA用量，采用甲基泼尼松500mg冲击治疗，每日1次，连用3d，效果不佳时，改用OKT₃5mg，每日1次，连用5d～7d。如为CsA中毒时应立即停用，之后根据CsA浓度酌情减量。

　　3.2.3　静脉营养支持：目前对施行静脉营养(肠外营养)尚有不同看法，本组12例采用静脉营养效果较好。静脉营养液中的葡萄糖和脂肪乳剂可提供充足的能量，减少蛋白质的分解代谢；营养液中的氨基酸可与体内潴留的尿素氮合成非必需氨基酸，这不仅可减少体内有毒氮代谢产物的蓄积，而且合成的非必需氨基酸又是机体合成蛋白质的原料。而且静脉营养促进了尿素的再利用，加速了移植肾功能的恢复，值得推广。但在临床上肾移植后发生移植肾无尿或少尿的鉴别诊断有一定的难度，一旦诊断错误就会给病人带来不良的后果。目前有经验的临床医生通过彩色多普勒超声、ECT、CsA浓度以及护士提供的详细临床资料进行明确诊断，必要时采取肾穿刺活检。

　　3.3　并发症　移植肾功能延迟恢复最常见的并发症是尿毒症性心功能衰竭和肺部感染。本组4例合并严重感染和心功能衰竭死亡。

　　4　防护措施

　　4.1　心理疏导　病人由于受疾病的折磨，对肾移植术后肾功能延迟恢复没有正确的认识，缺乏足够的思想准备，害怕移植肾失去功能，产生焦虑、恐惧心理。护士要热情、诚恳对待病人，稳定病人的情绪，邀请恢复期的病人与之交谈，现身说法，减轻或消除病人的紧张心理，讲解发生的原因、发生发展的规律、护理及治疗目的、方法、注意事项等，使病人树立战胜疾病的信心，变消极为积极，以最佳心理状态配合治疗和护理。

　　4.2　维持理想血压　本组有13例因血压低而致移植肾功能延迟恢复，占14%，故维持理想血压不容忽视。由于术前病人禁食，术中液体量进入少，加上麻醉医生经验不足，在开放肾血循环时常可使收缩压低于13　kPa，造成肾脏灌注不良，致术后ATN的发生。经过对93例移植肾功能延迟恢复病人的回顾性分析，认为在肾开放血流之前，最理想的血压是收缩压≥20kPa。提示：术前病房护士应将病人详细情况呈送手术室，以便手术室掌握病人的整体情况。术中、术后护士均应特别加强对病人血压的监测，发现异常及时处理，必要时应用升压药物，保证移植肾脏灌注良好，但切忌血压过高而引起心力衰竭及脑出血等并发症。另外，对血压高者在应用降压药物后尤其需注意血压的监测，防止由于血压骤降而致的肾脏灌注不良。

　　4.3　病情观察　尿量是反映肾功能较为重要和直观的指标。对肾移植术后肾功能延迟恢复病人，护士应严格记录每小时尿量，并每天进行小结、总结，动态观察尿液的变化。同时应注意尿液的颜色、性质。凡注射液体、病人的饮食进水量、呕吐物、大小便量均应正确记录，严格控制入液量，以防心力衰竭、肺水肿，同时注意病人有无水、电解质紊乱的发生。并注意ATN与AR的鉴别观察，ATN病人一般无发热，移植肾不肿大，无压痛，尿比重偏低，无关节肌肉酸痛等表现，而AR病人有发热、腹胀、移植肾肿大及压痛、乏力等周身不适症状，护士应仔细观察每一细节，为临床正确诊断提供依据。

　　4.4　加强透析后的护理，避免透析并发症发生　由于移植肾功能尚未恢复，病人暂时需恢复血液透析，护士应加强病情观察，一旦病人出现心悸、呕吐、出冷汗、低血压时，应立即对症处理，穿刺的动脉处密切观察是否有渗血及血肿，必要时加强压迫，插管处要防止渗血及继发感染，透析结束时，回血速度不宜过快，若血压偏高，待血压降至正常后方可回血，以防发生高血压等并发症。另外，血液透析所清除的水分主要来自细胞外液，对循环血量影响较大，易出现症状性低血压，病人透析回病房后勤测血压，防止因血压降低造成移植肾再次灌注不良，影响移植肾功能的恢复。

　　4.5　药物毒副反应的观察　肾移植术后病人应用的药物种类较多，而对移植肾功能延迟恢复的病人来讲，应用药物的种类及量均较多，毒副反应相对较大，必须加强观察，熟悉病人所用药物的性质、作用、副反应及药物之间的相互作用，特别是对CsA毒副反应的观察，经常监测CsA的血药浓度，及时调整，严格掌握给药时间、剂量，防止CsA中毒而致DGF。

　　4.6　并发症护理　针对DGF病人用药种类多、剂量大、机体抵抗力下降的特点，应加强基础护理，每日用朵贝尔氏液或2%硼酸水、0.02%呋喃西林液漱口，浅表粘膜有糜烂者用冰硼散涂布。保持床铺整洁、干燥，勤翻身，并用热水擦洗身体后上粉，同时用酒精按摩骨突部位，防止褥疮发生。叩击背部以免发生坠积性肺炎。

　　作者简介：叶桂荣，女，1963年出生，河北省人，1992年毕业于第一军医大学90专科队，大专，护士长，主管护师。

　　参考文献

　　1　Fischer J,Kirste G,Keller H et al.Does ATN infl uence renal transplant function negatively［J］.Transp Proc,1988,20:908

　　2　韩铁山，张亚平，藤田民夫等.移植肾的急性肾小管坏死［J］.中华器官移植杂志，1990，10(1)：33

　　3　郑克立，邱少鹏，陈立中等.肾移植术中心脏容量负荷变化与移植肾急性肾小管坏死的关系［J］.中华器官移植杂志，1997，17(2)：108

(收稿日期：19981113　修回日期：19990328)