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无创面罩、鼻罩机械通气治疗呼吸衰竭病人的护理
山西护理杂志 1999年第3期第13卷 专科护理
作者：潘小丽 张贤玲 崔恩海
单位：潘小丽、崔恩海（313000，浙江省湖州市第二人民医院）；张贤玲（200032，上海医科大学附属中山医院）
Nursing Care on Respiratory Function Failure Patients Treated With Non-injury Mask Ventilation
Pan Xiaoli,Zhang Xianling,Cui Enhai(Second People's Hospital of Huzhou City,Zhejiang 313000 China)
无创面、鼻罩机械通气技术具有操作简便、迅速，能有效地纠正低氧血症和高碳酸血症，并可避免或减少因气管插管、气管切开等带来的诸多问题，目前已广泛地应用于急慢性呼吸衰竭病人，为临床治疗赢得了时间［1～4］。1997年11月—1998年3月，上海医科大学附属中山医院肺科RICU使用无创面鼻罩通气用于呼吸衰竭病人42例。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组42例中，男24例，女18例，年龄最大的80岁，最小的35岁。其中慢性阻塞性肺气肿29例，支气管扩张4例，哮喘4例，冠心病2例，肺癌2例，硫化氢气体烧伤呼吸道1例。入院时均有不同程度的呼吸衰竭，动脉血气分析均示低氧血症和高碳酸血症。其中使用鼻罩通气者8例，面罩通气者28例，鼻、面罩交替使用者6例。使用BIPAP呼吸机20例，Newport E200型9例，Bird6400型13例。经治疗后37例好转出院，5例由于病情恶化而改为气管插管，其中3例拔管后好转出院，2例后又行气管切开，均因并发气胸而死亡。
2 护理
2.1 心理护理。由于病人对鼻、面罩通气不了解，认为罩上面罩后会更加重呼吸困难；也有的病人误认为使用呼吸机说明自己病情危重而增加了恐惧感，勉强罩上面罩后导致呼吸不同步，产生人机对抗，拒绝治疗。因此护士必须耐心细致地做好解释工作，讲明其优点，使病人消除恐惧心理，并密切配合治疗。
2.2 选择合适的鼻罩或面罩，以达到密闭、舒适。尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，根据病人的颜面形态大小、胖瘦、有无牙齿及是否张口呼吸等情况而定。一般情况下脸型较宽较胖或意识不清、张口呼吸者应选择口鼻面罩，较瘦或无牙(装义齿)者较适宜选择鼻罩通气，但病人必须能保持闭口，若难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩。
2.3 保证病人与呼吸机的回路密闭是治疗中一个十分重要的环节。面罩的气囊充气应适当，过多或过少均会造成漏气，影响通气效果。一般以手感有弹性即可，调节紧固带使其与脸部紧贴至不漏气为准。设置好低压、低潮气量报警，出现低压报警时仔细检查各回路密闭情况，确保呼吸机正常运转。
2.4 机械通气的护理。
2.4.1 根据病情选用不同类型的呼吸机，对自主呼吸较强的早、中期呼吸衰竭病人首选BIPAP型呼吸机行双水平气道正压通气，取S模式自主通气，吸气压(IPAP)0.098kPa～0.216kPa(10cm H2O～22cm H2O)，呼气压(EPAP)0.029kPa～0.049kPa(3cmH2O～5cmH2O)。如果病人病情危重，自主呼吸弱，意识不清，应选择同步性能好的多功能呼吸机。呼吸模式首选压力支持通气(PSV)加用呼气末正压(PEEP)，以保持病人自主呼吸，降低正压，避免发生气压伤、气胸或纵隔气肿。压力支持要设置在0.098kPa～0.245kPa(10cmH2O～25cmH2O)，PEEP可设置在0.029kPa～0.078kPa(3cmH2O～8cmH2O)，一般不超过0.098kPa(10cmH2O)，以免影响循环血量。触发敏感度根据肺的适应性调节。吸氧浓度一般为35%～50%，慢性阻塞性肺气肿应调至30%左右。当病人自主呼吸能力低下或晚上睡眠时呼吸频率少于10/min时，应改用控制性通气模式，如同步间隙指令通气(SIMV)+PSV或辅助/控制(A/C)，参数也作相应调整。
2.4.2 严密观察人机配合情况，尤其是使用呼吸机最初24h内，更应注意病人与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗。对首次使用者开始时可对病人喊：吸…呼…吸…呼的口令，指导病人行深而慢地有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。当病人感觉使用不舒服或与呼吸机不协调时，要查找原因，随时根据病情调整呼吸模式及参数。
2.5 保持呼吸道通畅对于机械通气至关重要。鼻面罩机械通气病人的排痰极不方便，护士应随时给予协助，鼓励病人多饮水，并作有效的咳嗽、咳痰和深呼吸，协助翻身、拍背。每日给予爱喘乐、舒喘灵、必嗽平等药物雾化吸入2次～3次，以利于解痉祛痰。如发现病人无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰需及时吸痰时应及时报告医生，做好气管插管的准备。
2.6 严密观察病人的意识、紫绀及呼吸困难的程度、生命体征的变化，必要时建立人工气道进行机械通气。同时注意饮食护理和康复锻炼。
2.7 预防并发症的发生。
2.7.1 腹胀是最常见的并发症，发生率为21%～46%［5］。无创面鼻罩通气可产生误咽，发生胃膨胀，病人感觉极为不适。随着气体进入小肠可导致膈肌上移而影响肺的通气效果。因此，应指导病人闭紧嘴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，病情允许时可取半坐卧位。出现胃胀气后应及早行胃肠减压，若已引起小肠胀气可行芒硝外敷腹部、肛管排气等处理。
2.7.2 压迫性损伤也是常见的并发症之一，发生率在7%～27%［5］。持续使用面鼻罩机械通气者，由于长期压迫极易造成鼻脊处、两颧骨部皮肤红肿疼痛甚至溃破，所以面罩气囊充气后的维持压力应小于毛细血管动脉端压力，一般为2.7kPa～4.0kPa(20mmHg～30mmHg)，充气10ml～15ml。鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫。已经溃破者可用金霉素眼膏或疤痕膏贴敷，注意保持局部清洁，定时换药，防止面鼻罩继发感染。本组中有2例皮肤红肿痛明显而影响治疗，其中1例皮肤溃破，经用金霉素眼膏贴敷后痊愈。
2.7.3 刺激性角膜炎是由于鼻梁根部漏气刺激双眼，导致双眼球结膜充血干燥，故要防止面鼻罩鼻梁根部漏气。如出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼。本组无一例发生角膜炎。
2.7.4 吸入性肺部感染是由于病人恶心、呕吐，胃内容物误吸气道或螺纹管中积水倒流至呼吸道所致。持续使用面鼻罩通气者，呼吸机的螺纹管、 接头、积水器、鼻面罩、湿化器应每周消毒2次，各用5%碘伏溶液浸泡半小时，一次用完后连同呼吸机彻底消毒。每周2次清洗空气过滤网，5%碘伏擦洗呼吸机。每日更换湿化水并随时添加，并保持积水器处于较低水平，以免影响潮气量及积水倒流而致意外。
参考文献
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2 林学群.BIPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病32例临床疗效观察.实用医学杂志，1996，12(2)：103
3 徐鸥，黄家志，李兴文等.面(鼻)罩双水平气道正压通气在急性早、中期呼吸衰竭的临床应用.中国实用内科杂志，1995，15(10)：611
4 曲福英，鞠衍松，马秀华.应用BIPAP呼吸机对25例Ⅱ型呼衰的疗效分析.中国实用内科杂志，1998，18(4)：228
5 钮善福，朱蕾，蔡映云等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响.上海医科大学学报，1998，25(2)：127
(收稿日期：1998-06-25)
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