冠心病护理的现状与进展据世界卫生组织(WHO) 估计：到2020 年左右，我国会迎来心血管疾病(主要为冠心病) 的“流行”顶峰.心脏病流行病学调查资料表明，我国的冠心病发病趋势正在上升，而风心病发病率则有所下降。随着内科药物治疗和介入治疗的不断进步，使非外科治疗的适应证范围也相应扩大。

　　1　急性心肌梗死的护理进展

　　急性心肌梗死(AMI) 作为冠心病的严重类型，在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国AMI 的患病率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趋于年轻化，越来越引起人们的关注，AMI 已成为影响公 众健康的主要问题。

　　根据美国心脏病发作警报协作委员会(NHAAP) 规定，对AMI 患者应实施三阶段处理法的护理。三阶段处理法也称为4Ds,第一阶段(Door) 指患者进入医院阶段;第二阶段(Da2 ta) 指为患者做心电图检查收集资料阶段;第三阶段(Decision and Drug) 指医生决定治疗方案和使用药物阶段。AMI 患者的4Ds 护理过程,有利于医生有效的评估和收治患者，减少误诊率和病死率。相关大规模对比试验表明，AMI 患者从症状发作到治疗开始所延误的时间对存活率的影响较选择不同溶栓药物更为显著 。

　　静脉溶栓是近年来AMI 治疗的重要方法之一。掌握溶栓后护理规律，对提高病情观察的预见性及准确性是非常重要的。首先要严密心电监测。AMI 溶栓治疗24h 内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。前、侧壁AMI患者，应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给予电复律。下、后壁AMI 患者，应注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，床旁备临时人工心脏起搏器。 当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于无Q 性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原来部位转为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于AMI 溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心、呕吐等胃肠道症状，护士也应注意这种非心脏症状。

　　不稳定状态的护理。AMI 患者溶栓后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管药物不能缓解，ST 段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展;同时，由于溶栓挽救了大量的濒死心肌，但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态(UA) 。积极治疗UA 可以预防心梗再发，降低病死率。UA 患者的护理除必要的心电血压监护外，还应注意扩血管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者症状，每5～10min调节静脉滴注剂量。如果要加大硝酸甘油制剂剂量，应严密监测患者的血压，以收缩压不低于90mmHg ， 或用药前有高血压者， 血压降低不超过原平均血压的30 % 为宜。如果连续使用硝酸甘油制剂24h，中间应停药6～10h。心绞痛缓解24h 后，可改为口服硝酸甘油制剂。因此，护理上要求严密监测血压，准确记录药物使用的时间，以配合医生用药。

　　目前一致认为，AMI 发病12h以内或虽然超过12h，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及并发心源性休克的患者应首选经皮冠状动脉介入治疗(PTCA)。急性期只对梗死相关动脉进行PTCA 术，非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PTCA 术。PTCA 术与溶栓治疗比较，PTCA 术后梗死相关动脉再通率高，达到溶栓治疗后Ⅲ级血流者明显多，再闭塞率低， 缺血复发少。据Grines 、Weaver 等实验报道 ，AMI 患者PTCA 术后30d 病死率为4.3 %，溶栓治疗病死率为6.9 %，差异具有统计学意义。PTCA 术还可以减少患者非致死性再梗死及脑卒中的发生。AMI患者行急诊PTCA 术，要注意术后并发症的观察和护理。

　　2　冠心病的介入治疗与护理

　　冠状动脉内支架术已成为治疗经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 后冠状动脉急性闭塞和减少PTCA 后再狭窄的有效方法。此方法应用于临床的人数正在迅猛增长。但由于该项技术为创伤性治疗，如处理不当可引起严重并发症， 甚至可导致死亡。

　　急性血管闭塞是最严重的并发症，多发生在术中或术后短时间内。约60%～80%的患者发生在导管室内，18%的患者发生在术后30min 至6h，24%的患者发生在术后24h 内。PTCA 后患者应进行心电监护，严密观察血压、心律以及心绞痛症状和心电图表现，发现异常变化应及时记录心电图，同时给予止痛、镇静治疗。严重心律失常多发生在术中，主要因导管在冠状动脉腔内刺激或扩张时心肌缺血所致。PTCA 术后发生的心律失常，主要是在拔除动脉鞘管时，迷走神经反射性引起心动过缓。因此，应密切观察心电监护示波上的心律、心率、PR 间期，注意P 波与R 波的形态及其关系。拔除动脉鞘管前， 询问患者有无头晕、心悸等不适，做好解释工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或紧张诱发严重心律失常。
 
 低血压的预防与护理。冠状动脉支架术前4h禁食禁水，术中失血，造影剂的高渗性利尿，补液又不够，术后易发生低血压。术前禁食时间不宜过长，以免造成血容量不足及低血糖反应。尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握术前禁食时间。对于上午进行手术的病人，早餐可进半流食达70%～80% 饱;对于手术危险性极大或极有可能发生误吸的病人可适当延长禁食水的时间，但也要采用静脉补液的方法来弥补禁食引起的血容量不足的问题。术后3h 血压明显降低，主要为造影剂的影响。由于造影剂的高渗性作用使血容量增加，从而扩张肾小球动脉而增加肾血流量和肾小球滤过率，使尿量增加导致脱水。术后一般都通过大量饮水，促进造影剂的尽快排出，但正常体液量的维持不能单纯依靠饮水，适当的输液是必须的。24 h 总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定，一般造影剂200～300 ml，输液1500～2000 ml，而且血容量不足常在术后4h之内，因此，建议在术后4h 内输液量达到24h输液总量的1/ 3。
   
　　拔管护理：拔管前向患者做好解释工作，说明拔管的方法，拔管时护士陪伴身边，分散精力，解除思想顾虑与恐惧心理，特别是女性患者更应加强这方面的工作，取得理解与配合。保留静脉通路，备好升压、解痉、扩血管及抗心律失常等急救药品，保证急救器材到位。拔管前补充血容量，调整心率，必要时应用2% 普鲁卡因局部镇痛。拔管时采用分段减压方法压迫止血;按压伤口力度以能触摸到足背动脉波动为准;两侧股动脉有伤口时，严禁同时拔管按压。拔管后30 min 内，护士应密切观察患者的血压、心率及心电图的变化，患者的面色及表情，询问患者有无头晕及恶心的感觉，以减少或避免拔管综合征的发生。

　　出血和血肿的观察与护理。术后密切观察患者伤口敷料、足背动脉搏动至术后24h。24h后去除敷料判断有无血肿及大小。按Christens 改良法判断出血，包扎敷料上无可见血性渗出物为正常。局部未触及血肿或血肿直径<5cm判为出血无明显意义;包扎敷料上的血量较多，估计血液丢失超过100ml，必要时需手法加压、砂袋压迫或再次加压包扎以及血肿压迫影响足背动脉搏动，则有重要意义。当发现或怀疑穿刺部位有血肿形成时，需仔细触摸伤口周围有无细震颤，听诊有无收缩期血管杂音，若有即是假性动脉瘤形成，证明出血仍在进行，应立即用手指压迫止血， 直到杂音消失为止。判断为进行性发展的渗血及血肿则应提前拔管，挤压血肿，使之消散，然后挤压包扎。而非活动出血者先用注射器抽吸血肿处的淤血，然后施以冷敷40 ～60 min。对已拔管者，要拆除弹性绷带，重新徒手加压止血，并进行适当的药物调整。卧床期间应避免一些使腹压增加的行为，如咳嗽、大小便时需用手紧压伤口，以免增加穿刺口压力，导致出血的发生。使用抗凝剂的病人要特别注意了解有无高血压病，注意活动不可过量，72h 仍需观察穿刺口根据药理学原理，肝素抗凝作用迅速，用药数分钟后， 血液凝固时间、凝血酶时间及凝血酶原时间均延长，一般持续3～5h。所以术后6h 病人的凝血系统已恢复正常。且砂袋取下后仍有弹力绷带加压包扎，起到一定的压迫止血和预防出血的作用。研究表明，在拔管后6h即让病人床上活动，并未增加伤口的出血或血肿的发生率。欧美国家PTCA 支架术后病人也只需卧床并制动术侧肢体6h 即可进行床上活动。早期活动，可以提高病人自理能力，减轻因卧床带来的不便和痛苦，还能有效地防止下肢静脉血栓的形成。随着医学护理不断进步，临床实践经验不断积累，PTCA 支架术后常见并发症日趋减少。

　　3　健康教育
   
　　心血管疾病的发作多与缺乏疾病相关知识有关，因此健康教育在心血管疾病的护理中更为重要。而且，心血管疾病多属慢性病，其发病危险因素具有遗传性、社会性，患者健康教育也应从院内延伸到院外，深入到患者及其家属以及全社会的生活中。院内宣教。教育形式通常有：护士向患者及家属介绍疾病的发生、发展、治疗和预防等知识;编制冠心病、高血压等疾病宣教册供患者及家属取阅;把成功病例介绍给患者， 让他们交流预防保健心得，互相鼓励;定期请专家解答患者疑问;定期举办知识讲座，观看教育录像。教育内容包括：疾病知识宣教、饮食指导、药物指导以及运动休息注意事项。

　　社区“生命网”。近年来，人们已充分意识到冠心病治疗中存在的明显治疗空隙，为此，许多医院建立了“冠心病二级预防网”，即生命网( Heart Care Network) 。生命网是为冠心病及高危患者提供一套系统治疗、随访及心脏健康教育胆固醇、肝功及血糖水平。同时发放宣传资料，定期组织讲座。结果表明，随访患者疾病均得到不同程度的控制，2/3以上可达到治疗目标。
4　冠心病合并糖尿病患者的饮食护理

　　最近，美国心脏学会(AHA) 提出“糖尿病是心血管疾病”的新论点，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病又被列为冠心病的等危症。在糖尿病发生之后，心血管病变的危险性进一步增加。大量研究证明，控制危险因素，是预防冠心病的有效手段。

　　马竣等人对于102 例2型糖尿病合并冠心病病例的调查研究说明饮食因素的重要性。饮食治疗的关键是控制总热量及合理配备糖、脂肪、蛋白质的比例。
   
　　肥胖是导致冠心病的危险因素之一，肥胖的程度和冠心病发生的危险性相关，即使只有轻度超重，冠心病的危险性也会增加。实践表明：辅以运动疗法有助于降低血糖及血脂中的甘油三酯、低密度脂蛋白，同时还必须保证适当的营养。临床实践证明，住院的成人患者，中度以上的肥胖者，膳食供给能量超过6300 kJ/ d 时，一般无效，故其能量限制常从6 300 kJ 开始，其食物的蛋白质供给量应控制在总能量的20 %～30 % ， 脂肪占25 %～30 % 为好， 至于胆固醇含量应于正常要求相同， 通常300 mg/ 人。

　　新的观点认为，在热量不变的前提下，宜采用高碳水化合物饮食，一般占总热量的60 %～65 % 以上为宜，高碳水化合物饮食可提高胰岛素的敏感性，尤其对有内源或外源性胰岛素的患者更是如此。一般认为，影响血糖升高的因素主要在于总热能的摄入。最近研究发现，糖尿病患者睡前补充碳水化合物，可增加血液胰岛素浓度、抑制夜间脂肪酸浓度升高，并改善糖耐量和，而对餐后甘油三酯的含量无影响。现已明确水果和牛奶比大多数淀粉具有更低的升血糖效应，但过多蔗糖、果糖摄入可能对血脂有不利影响，2003 年美国糖尿病学会(ADA) 提出的营养建议是：摄入碳水化合物的总量对血糖影响比种类更重要;蔗糖与等热量的碳水化合物对血糖的影响一样，因此不必限制含糖食品，只需记入碳水化合物总量。患者可选用甜味剂来满足对甜食的需求，如新型人工合成的甜味剂纽特健康糖，它具有甜度高、产热少、口感好的特点，现已广泛应用。
   
　　冠心病患者应以植物蛋白质为主，可以降低病死率。植物性食物中含纤维素多，有利于降低血胆固醇。近年研究认为，高蛋白质饮食引起肾小球滤过压增高，易发生糖尿病肾病。而低蛋白饮食可明显延缓糖尿病和非糖尿病肾病的发展，减少肾病和死亡的危险。目前ADA推荐的成人糖尿病患者蛋白质摄入量占总能量的10 %～20 %。

　　用单不饱和脂肪酸(MUFA) 替代饱和脂肪酸有利于改善血糖和血脂的代谢。临床研究发现，  在正常人中摄入高MUFA 膳食与高复杂碳水化合物膳食相比，血浆总胆固醇(TC) 和(LDL -C) 均降低，而( HDL -C) 水平增加。提倡食用多不饱和脂肪酸，能有效地减弱膳食中胆固醇对血胆固醇的升高作用，具有降低血脂的功能。一般而言，植物油多含有较丰富的多不饱和脂肪酸，如豆油、花生油等。适量食用ω-3 脂肪酸。摄入适量有利于改善胰岛素抵抗，增加对胰岛素的利用，Frenais 等发现，膳食中ω-3PUFA 能改善糖尿病患者的脂质代谢，有利于冠心病并发症的防治。主要存在于鱼油，特别是深海鱼的鱼油中。
   
　　胆固醇摄入量增加，血清胆固醇含量和冠心病的发病率增高。饮食中的胆固醇仅存在于动物性食物。植物性食物不仅不含胆固醇，而且其含有的植物固醇有保护血管壁的完整性、改善脂质代谢的作用。主要来源于新鲜的蔬菜和水果。维生素E 有抗氧化、预防血栓形成的功能，但维生素过多，尤其是脂溶性维生素过多，不但会引起维生素不平衡，有的还会产生不良后果。如维生素D 过多，有升高血清胆固醇的作用和引起中毒的。饮水要充足，饮水2000 ml/ d 稀释血液，预防冠心病的发生。钠的主要食物来源是食盐，食盐有增高糖尿患者餐后血糖的作用，进而增加胰岛负担，健康人食盐摄入量不超过3000 mg/d， 对于伴发高血压和肾病的患者，食盐摄入量应<2000mg。碘可抑制胆固醇的吸收，减少胆固醇在动脉壁沉着，并能破坏钙盐在血管壁的沉积，减缓或阻止动脉发生粥样硬化。钙、镁离子对于维持心肌离子的平衡有重要作用，并参与心肌酶系统组成，体内钙、镁离子缺乏，可导致钠离子潴留，引起心肌离子失调，使心脏发生一些退行性变化。当患者镁缺乏时，糖的利用率降低，胰岛素需要量增加，可继发脂代谢紊乱，导致动脉粥样硬化的形成。

　　有研究认为，饮用酒精10～30 g/d 可增加胰岛素的敏感性，降低冠心病的发生。但过量饮酒对机体产生许多不利影响。大量饮酒者如果减少饮酒量可降低糖尿病的患病危险性。但近年来一些人群的研究发现，中等适度饮酒可以减少总体病死率，在有缺血性心脏病危险的人群中特别明显，可能与酒精改善胰岛素抵抗、HDL 水平、血小板聚集等机制有关。
5　心理护理
   
　　对冠心病尤其是AMI患者除常规护理外，心理护理技术日益得到重视，其中认知行为治疗、放松技术、冥想、体能锻炼、增加社会交往等有可能使患者得到更好的预后。所以生理－心理－社会护理模式势在必行。郭克锋等进行的CHD 心理干预对照研究发现，干预组的临床效果明显好于对照组。他们的措施主要包括：

　　①和患者建立理解和沟通，了解其心理问题，并采取疏导、支持、安慰、帮助、鼓励等措施，引导患者以积极的态度和良好的情绪对待疾病，树立战胜疾病的勇气和信心。

　　②采用缓解负性情绪的方法和措施，包括放松训练和音乐疗法等。

　　③心理行为的治疗。

　　④建立良好的家庭环境，给患者提供心理支持。
    
　　焦虑在急性心肌梗死患者中常见，而且可能通过寄过交感神经系统和下丘脑－垂体－肾上腺轴，导致并发症和不良预后。根据斯皮尔博革状态焦虑量表（Spielberger State AnxietyInventory）测定，急性心肌梗死后44.6%的病人为焦虑状态；国内报道6例急性心肌梗死患者中，男性45.9%，女性53.4%有焦虑和恐惧，并认为通过系统心理护理增加患者安全感，能有效改善预后。患者往往喜欢用隐喻式语言来描述自己的发病情况，尤其对疼痛的描述，加上不同经历，对病情描述和理解之间存在差异，因此患者与医务人员之间的交流存在困难。护士不能强迫患者接受自己的思维方式，反之应该利用隐喻式语言更好地洞悉患者内心世界对疾病尤其是心肌梗死的反应。
   
　　健康宣教能帮助患者更好了解自己的病情，建立康复的信心。男性患者倾向于让护士宣教，最想了解危险因素；而女性患者倾向于临床医生，更需要了解药物治疗。抱怨自控丧失和自我管理不善者以女性患者为多，而且大都社会经济地位低下。女性患者在冠心病监护室经常抱怨三个主题：其一“很脆弱”，包括“依赖他人感”、“被欺凌感”和“自己是麻烦缠身的人”；其二“远离”，包括“不能面对现实”、“拒绝涉及他人”；其三“有意义、长了见识”。对这些特殊的患者，护理人员应给予特别关注，共同分担其心理疾苦。
   
　　Glaserian将精神定义为由神明、家庭、朋友、医务人员、牧师等给予的支持生命的力量。战胜疾病的过程包括五个阶段：面对死亡、消除恐怖不安、改变生活方式、寻求精神寄托、感受生活的意义。了解患者的精神世界，尊重其信仰，能帮助患者满足他们的精神需要，提供内心力量、舒适感、满足感，使其更加配合治疗，这些因素明显影响患者的预后。

　　6　冠心病康复护理

　　20世纪40 年代，Levine 和Locon 等人首先提出急性心肌梗塞后长期严格卧床是不明智的，随后有关冠心病康复的研究得到重视，成为近期康复医学的一大进展。按照美国心血管康复专业组定义，冠心病康复护理的目标是改善心脏功能，减少再梗和猝死的发生，提高病人生活质量，包括：

　　① 从冠心病有临床表现时就开始采取措施进行康复;

　　②康复服务的范围包括生理、心理、社会和职业康复，并维持良好适应性;

　　③对潜在的疾病过程，采取针对性的措施推迟其发展。具体内容包括控制危险因素，增加病人相关知识，减少心理的焦虑和抑郁，进行医院、家庭和社区三阶段康复治疗，提高其再就业的能力。

　　6.1  康复护理的具体措施

　　引起冠心病的危险因素包括吸烟、血脂代谢异常、高血压、肥胖、糖尿病、肾脏病、静坐的生活方式、过多生活压力等。根据WHO 调查报告显示，由吸烟引起的冠心病病死率约为20 %， 如果停止吸烟1 年， 冠心病发生率将减少50 %， 停止吸烟15 年以上，引发冠心病的可能性将很小。饮食与冠心病的发生率也有密切关系，高脂高胆固醇食物可加速冠状动脉粥样硬化的发生与发展。因此，应鼓励冠心病病人改变生活方式：戒烟、低脂饮食、参加力所能及的工作、保证足够休息和睡眠、避免精神紧张。病人能否接受有关生活方式调整的建议是问题的关键，这需要护理人员与病人进行长时间广范围合作，通过专业性护理，掌握病人心理，采取有针对性的教育方法，使病人主动配合，才能有效地控制危险因素。健康教育的内容应包括冠心病的危险因素、心绞痛发作处理、服用药物(如扩张冠状动脉药、抗凝药及抗心律失常药等)
的注意事项及毒副反应、运动时选择运动种类、强度、频率、时间的方法、质量的技巧等。

　　6.2心脏康复治疗与护理20世纪90 年代形成了以运动治疗为主的综合心脏康复方案。

　　冠心病康复治疗一般分为三个阶段：

　　急性(住院) 阶段， 恢复(门诊) 阶段和社区(家庭) 康复阶段。急性(住院) 阶段康复治疗方案70年代后住院早期康复治疗常在监护病房进行。其主要内容包括早期活动和早期离床，并控制活动强度在低水平，即大约为1～2 代谢当量(METS)[1METS = 3.5mlO2/(kg;min) ] 。这些活动包括个人生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等。活动时以不引起血流动力学改变，心率不能低于50次/ min 或高于120次/min ，不出现不适症状，心电图没有缺血改变为宜。许多研究也提出了适合我国国情的心脏康复程序。如余同珍对317例急性心肌梗死无并发症病人进行为期2 周的康复程序治疗，结果显示：治疗组在离床时间，第3 周末6min 步行距离，心理测定及住院时间，半年后生活质量评审均优于对照组。还有研究表明，对急性心肌梗死无并发症病人进行早期康复护理， 可使平均住院时间由传统治疗护理时的48d 下降至20d 。病人对康复方案的依从性却影响着康复效果。Baird通过对5 例60～70 岁心脏病病人进行研究，发现设法提高病人对危险因素的意识和执行自我护理性康复措施可以提高病人对康复方案的依从性。

　　恢复(门诊) 阶段康复方案。主要针对出院早期病人的康复，一般在病后3 个月内进行。包括在康复中心接受为期8～12 周的运动治疗，如二阶梯负荷康复医疗方法。通常从心肌梗死后3～14 周开始，以1 周为单位制订康复程序，每周按1/2 、3/4 、单倍量、1.5 倍量、双倍量顺序增加，均进行负荷后心电图检查。8 周后，即心肌梗死11～12 周，病人多能完成二级梯双负荷，相当于6. 7Mets ， 即可进入社区康复治疗程序。在此阶段，护理人员的任务主要是帮助病人学会自我健康的维护，制订运动方案，安排病人定期进行康复运动，记录具体执行情况，评价提高康复效果等。康复运动的效果与许多因素有关，如有研究发现，如果在康复运动时播放适宜的音乐，可提高运动的效果。

　　社区(家庭) 阶段康复方案。应持续至第二阶段后6～9 个月。主要任务是：协助病人在改变后的生活方式下逐步恢复正常生活和工作。方案应该是多方面的，内容包括训练日常生活活动能力(ADL) ，开展职业前训练，提高生活质量等。社区康复护理人员可结合病人病情、合作态度、社会地位和环境情况， 制订出一个为病人所乐于接受，与其愿望、生活习惯相适应的合理的方案，同时取得病人家的合作，将康复医疗、职业康复和社会康复结合起来，帮助病人重返社会。冠心病病人生存质量(QOL) 的评定包括工作、情绪、自觉健康情况、与性功能4 个方面，实施系统康复护理的急性心肌梗死病人但已经成为研究的热点之一。