(一)病史   

　　病史询问详见第二篇病案记录，但须注意下列儿科特殊要求。

　　1．个人史

　　(1)胎儿及围产期情况：胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重有无窒息、发绀、瘫痪、畸形，哭声响亮或微弱。出生后有无出血、皮疹、吸吮力如何。母亲妊娠健康情况，有无感染史、用药、外伤史。新生儿或有相关疾病者应着重询问。

　　(2)喂养史：人乳或人工喂养(乳类或乳方内容)，是否定时喂哺，有无溢奶或呕吐，并详询其性质及时间，增加辅食情况。何时断奶，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应着重询问。

　　(3)发育史：何时头能竖立、会笑、独坐、站立、行走；出牙时间；何时会叫爸爸妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应分别着重询问有关情况。

　　(4)生活习惯：起卧时间、活动、睡眠及大小便情况。

　　2．过去史

　　(1)传染病史：是否患过或接触过下列急慢性传染病：麻疹、百日咳、猩红热、水痘、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠道寄生虫病史及驱虫治疗效果。

　　(2)过敏史：药物(青霉素、磺胺药等)、食物(乳类、鱼虾、蛋等)或其他过敏史及其主要表现。

　　(3)预防接种史：百日咳、白喉、破伤风、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年月及其反应；结核菌素试验实施年月及其结果。如受过血清治疗，应叙述其时日、种类、及注射后反应。

　　3．家族史

　　(1)父母年龄、职业、及健康情况：是否近亲婚配，母亲生育次数，有无流产、早产、多胎或分娩过新生儿溶血症婴儿等。

　　(2)兄弟姐妹情况  兄弟姐妹各几人，按顺序注明各人年龄及健康情况；如死亡，应叙述死因。对家庭成员均须询问有无肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。

　　(3)家庭环境：家庭经济情况，住房面积及卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

　　(二)体格检查

　　详见医护记录篇体格检查项下。检查时应设法取得患儿合作，检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位(如胸腹部)，后查对小儿刺激较大的部位(如咽喉部)，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须着重下列各点：

　　1．一般测量  包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压，必要时测量身长、头围、臂围、坐高及上、下部量。

　　2．一般情况  包括发育、营养、体位、表情、意识状态、对周围环境的反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

　　3．头部  毛发色泽，有无脱发、头虱，头颅有无畸形，颅骨有无软化，囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动，有无皮脂溢出。口腔及咽部检查，应注意舌象，粘膜颜色，有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋齿，齿龈和扁桃体情况。

　　4．胸部  胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、郝里逊沟、肋间隙增宽或变窄、膨隆或凹陷，有无三凹征、心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导；婴儿正常呼吸音亦甚响亮，类似成人的支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心音节律及杂音。

　　5．腹部  观察有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝。触诊有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法应轻巧，宜争取在患儿不啼哭时进行。正常3岁以内婴幼儿肝脏下缘，常可于锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以下正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。

　　6．神经系统检查  详见神经科常规(见第九篇第一章)。

　　7．其他  疑为遗传、先天或后天疾病影响智力时，应作智能测定、皮纹检查和家系分析。