【摘要】  我科于2004年11月4日收治1例头痛待查患者，后出现脑出血行气管切开术，患者病情危重，笔者根据患者的病情特制订一套护理方案，密切观察病情变化，做好气管切开的护理，严格无菌操作，熟练掌握吸痰技巧，保持呼吸道湿润、通畅，严格执行各种消毒隔离制度，做好气管切开封管及恢复期的护理。笔者体会到在每一项护理操作中，应用科学、严谨的态度对待每一位患者。

　　【关键词】  脑出血；气管切开术；护理
  
　　我科于2004年11月4日收治1例头痛待查患者，后出现脑出血行气管切开术，其护理体会报告如下。

　　1  临床资料

　　患者，女，62岁，2004年11月4日因头痛、头昏1周收入院，查头颅CT未见异常，行扩血管对症治疗后效果不明显。于11月10日患者早晨6am上厕所时，突发神志不清，呼吸骤停，立即转入重症监护病房。查体:呈深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm，右侧直径约2.5mm，对光反射消失，T 37℃，P 76次/min，BP 100/65mmHg。立即行气管插管，接呼吸机后，呼吸次数14次/min，BP 80/50mmHg，血氧饱和度99%～100%，立即遵医嘱，使用升压药物30min后，血压升高为120/90mmHg。下午4pm体温高达39.8℃，给予冰敷、冰枕等物理降温，效果不理想。因病情危重，不能进一步完善检查，经上级专家会诊诊断：（1）脑出血；（2）高血压病3级。经禁食、物理降温、升压、抗感染、支持、保持呼吸道通畅等综合治疗，发病第3天，患者出现意识恢复，自主呼吸恢复。发病第5天9am，拔掉气管插管，于当天下午3pm突发神志不清，呼吸骤停，血氧饱和度78%，立即在病房行气管切开术，吸出大量脓痰及胃内容物，自主呼吸恢复。气管切开术后30天患者病情稳定，肺部感染控制，行气管切开封管试验，试验2天后，患者出现嗜睡状，呼吸困难，T 38℃～39℃，血氧饱和度80%，肺功能衰竭，气管切开封管试验失败。在恢复期又进行过2次封管试验，均告失败，后因家属要求带气管套管于2005年4月5日出院。出院时患者神志清楚，四肢瘫痪，消瘦，肺功能衰竭。

　　2  护理

　　2.1  气管插管的护理  患者呼吸骤停后立即通知麻醉科行气管插管，去枕平卧，头偏向一侧，及时清理口腔内、呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。每班认真床边交接，用尺子测量气管插管的长度，从牙垫至呼吸机接头的距离，一般为9～11cm。接呼吸机后，观察患者胸廓起伏，每次翻身后检查呼吸管道是否脱落，呼吸机报警时，要注意检查是否电源中断，痰液堵塞管道或管道脱落、漏气，中心供氧压力不够。每4h放气管插管气囊内的气体，20～30min后再充气，防止气管黏膜水肿、充血、糜烂，定期湿化气道，每班交接班时向呼吸机湿化瓶内注入10ml的蒸馏水，观察患者的血氧饱和度的变化并做好记录，观察患者的自主呼吸是否恢复。

　　2.2  高热的护理  患者于发病当天下午4pm出现高热,T  39.8℃，使用冰枕，并用冰袋置于腋下、腹股沟处冰敷，通过物理降温的方式进行降温，但患者血压偏低，禁用酒精擦浴。同时加强抗生素的使用，马斯平1g加生理盐水40ml每6h静推。每30min测量体温1次，至体温降至39℃以下，改为每2h测量1次。患者是中枢性高热，各种降温措施效果不理想，应做好解释工作。

　　2.3  密切观察病情变化  患者的病情多次发生变化，笔者应严密观察神志、瞳孔及体温的变化，并做好护理记录。准确记录24h出入量，严格控制滴速30滴/min，遵医嘱使用甘露醇、速尿等脱水剂时，注意观察小便的颜色、性状，定期检查尿常规及肾功能、电解质，防止肾衰竭。患者的血压不稳定，使用升压药物时，应注意配制升压药物剂量的准确性，每小时测量血压，并做好记录。随时观察患者自主呼吸是否恢复，做好记录，以便于改变呼吸机的使用模式，及时拔除气管插管，防止气管黏膜长期受压，出现水肿、糜烂，患者自主呼吸于发病第3天恢复，这时应注意及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。为了加强营养，笔者于患者发病10天后置留胃管，这时应注意观察胃液的颜色、量，了解是否有消化道出血，定时鼻饲止血药物。每日进行口腔护理时，应注意观察有无真菌感染。

　　2.4  呼吸道的护理  患者于拔除气管插管当天下午3pm，出现呼吸骤停，立即在病房里进行气管切开术，笔者采用“丫”型气管套管，便于连接呼吸机。气管切开术后，吸出大量脓痰及胃内容物，同时自主呼吸恢复。在床边准备急救药品，呼吸机处于应激状态，准备气管切开护理盘、物品有：无菌手套、无菌纱布盒、无菌吸痰杯、无菌一次性吸痰管、无菌镊、无菌蒸馏水及气道湿化液。严格按照气管切开术后的无菌操作规程执行。

　　2.4.1  病房内空气消毒  室内保持一定的温度（18℃～20℃）和相对湿度（50%～60%），每班用84消毒液拖地，紫外线消毒室内空气，谢绝探视。

　　2.4.2  内套管的消毒处理方法  每6h清洁消毒气管内管，用流水彻底清洁气管内管。每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min，用无菌蒸馏水冲洗后再放于气管套管内，放气管内管时动作应轻柔。

　　2.4.3  气管切口的护理  气管切开后，严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每天1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。

　　2.4.4  掌握吸痰技巧  吸痰时取无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后再吸。

　　2.4.5  保持呼吸道湿润  根据有关文献报道［1］，湿化不宜采用生理盐水，而应用无菌蒸馏水。笔者采用三种湿化的方法：（1）雾化吸入，每次6h。雾化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素16万u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。（2）气道内滴药：每小时气道内滴药，每次0.5ml,湿化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。空气干燥时，应增加气道内滴药次数。（3）湿化纱布的覆盖：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。

　　2.4.6  严格执行各种消毒隔离制度  氧气管、气道湿化管、吸痰杯的每日更换，内套管每日定时清洁、消毒。吸痰管一次性使用，口腔内与气管内吸痰用物严格分开。每班用84消毒液拖地，用紫外线消毒室内空气，谢绝探视。吸引器的储液瓶每班清洁、消毒后，放入84消毒液，吸引器的连接管用84消毒液冲洗、浸泡、消毒，每周2次。雾化吸入用的螺纹管及雾化罐使用后，用84液消毒，每次使用前用蒸馏水冲洗以减少对患者呼吸道的刺激。气管切开护理盘，每班清洁消毒1次。

　　2.4.7  气管封管的护理  经过积极治疗，患者的神志清楚，生命体征稳定，肺部感染得以控制，患者于气管切开后1个月进行气管封管试验。因为患者曾发生过气管误吸，而气管误吸会导致封管试验的失败,所以应注意防范:（1）严密观察患者神志的变化，及时彻底的清除呼吸道内的分泌物，并注意观察分泌物的性状，是否有胃内容物存在。（2）注意观察呼吸、血氧饱和度并作好记录，必要时做血气分析。（3）在鼻饲时注意冷热适度，速度缓慢，并抬高头部30°，每次量不过200ml,以防止胃内容物反流，引起吸入性肺炎。（4）定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽。（5）鼓励患者做吞咽动作，以便于可以进食少量的固体食物。患者在封管第2天，出现嗜睡，T 38℃～39℃，呼吸困难，血氧饱和度80%，立即通知医生，放开气管封管、吸痰，吸出大量脓痰，因病情加重，封管试验失败。

　　2.5  恢复期的护理  患者长期带气管套管，不能说话,应做好心理护理，注意医护人员的语言行为，多与患者家属交流，如提供写字板、纸、笔,及时了解患者主诉。患者长期卧床，应加强基础护理。注意口腔的清洁，长期使用抗生素应观察有无真菌感染。加强皮肤、留置尿管的护理，因患者长期鼻饲流质饮食、大便失禁，应注意肛周的护理。加强肢体的被动功能锻炼，防止四肢变形，患者在卧床5个月的时间无口腔、泌尿系统并发症、肛周糜烂及褥疮的发生。

　　3  体会

　　通过此病例，笔者认为护理人员应有高度的责任感、扎实的理论知识及敏锐的观察力。在患者发生病情变化时，应沉着冷静，果断处理。患者长时间的配戴气管套管，在笔者的护理过程中会出现责任心麻痹，应严格按照气管切开的无菌操作规程执行，严密的观察病情的变化，并做好记录，及时发现问题，及时向医生反映，为抢救生命争取更多的时间。同时也可以减少医疗纠纷的发生。在每一项护理操作中，应用科学、严谨的态度对待每一位患者。