面瘫是由多种原因造成的面神经损害，是以面部表情功能丧失和组织营养障碍为主要表现的综合症候群［１］。病程超过二年以上的面瘫为晚期面瘫［２］，其治疗一直是一大难题，至今没有十分理想的方法［１～４］。
1 晚期面瘫外科治疗的回顾
晚期面瘫的治疗可分为非动力性和动力性治疗二大类。
1.1非动力性治疗
是治疗晚期面瘫的传统方法，临床上较为常用，对患者静态畸形的改善效果肯定，主要包括筋膜悬吊、真皮悬吊、组织代用品悬吊等方法［１，５］。其中阔筋膜悬吊是非动力性治疗中最具代表性的方法。此方法适用于不适宜作动力性治疗的各种原因引起的晚期面瘫。
1.2动力性治疗
主要有肌瓣移转术、神经移转吻合术、跨面神经移植术、肌肉游离移植以及近年开展的带血管神经肌肉游离移植术，通过手术获得面部表情动态下的对称。
1.2.1肌瓣移转术：
1908年Lexer及Eden首先将咬肌和颞肌分出肌瓣，分别移转到上、下唇及上、下眼睑来矫正面瘫畸形。Gillies则应用颞肌及其筋膜移转治疗面瘫，效果肯定，60年代至70年代被广泛应用［５］，目前仍有使用。Anonson等［６］于1986年开展了舌下神经袢神经肌蒂移位至面肌的临床应用。曾祥宏等［７
］利用副神经斜方肌上支及其伴行血管为蒂的肌瓣转位来修复面瘫。肌瓣移转术方法较简单，凡不适宜做复杂手术的病例可采用此术式［２］。
1.2.2神经移转吻合术：
适用于损伤面神经的近中枢端无法吻合，远心端神经具备吻合条件，而且面部表情肌无明显萎缩者［１］。Drobnik 1896年最早应用副面神经吻合治疗面瘫［１，２，５］，舌下面神经吻合是由Korte 1903年首先报道的［１，５］。其它尚有采用膈神经、舌咽神经、下颌神经运动支的神经移转术［８］。神经移转术后，面部肌肉运动是与移转神经原支配肌肉的运动相伴随的，而且只能是一种粗大的、混合的、大块性质的运动［８］，所以现在已较少应用。
1.2.3跨面神经移植术：
由Scaramella 1970年首先报道，适用于面部表情肌无明显萎缩或表情肌严重萎缩选择Ⅱ期吻合血管神经的肌肉移植术的Ⅰ期手术［１］。Alain等［９］主张该术式分二期进行，以此来防止疤痕阻碍神经的再生。该术式的优点在于患侧表情肌接受来自健侧面神经的再生纤维，与健侧表情肌连动，面部表情比较自然，有整体性。
1.2.4肌肉游离移植：
Thompson［１０］ 1971年首先应用趾短伸肌游离移植来治疗面瘫，手术分二期进行，效果较满意。Thompson认为第Ⅰ期的供肌去神经支配是手术成功的先决条件。此方法不用行血管吻合，手术简单，适用于晚期面瘫面肌已萎缩者。其不足之处是必须依靠受区肌肉才能使供肌获得神经再支配，故应用受到了限制。
2 显微外科技术在晚期面瘫治疗中的应用
2.1分二期手术的带血管神经肌肉游离移植
第Ⅰ期手术为跨面神经移植，第Ⅱ期为吻合神经血管的游离肌肉移植。该方法于1976年由Harii等［１１］首先报告，其后逐步得到推广，近十余年得到了较快的发展。1989年Terzis等［１２］利用胸小肌修复面瘫。他认为胸小肌有理想的形态，足够的体积和双重的神经支配(胸外侧神经和胸内侧神经)，可允许面上、下部独立运动，是最为理想的供肌，最适用于小儿面瘫。曹谊林等［１３］采用相似的方法对10位晚期面瘫患者进行治疗，3个月后测得肌电活动，6个月肉眼可见肌肉运动，达最好效果需一年。O’Brien等［１４］与Harii同样也利用带血管神经的股薄肌游离移植行面瘫治疗。他认为股薄肌容易切取，后遗症少，可以分成几个节段发挥不同功能，是较好的供肌，但术后较臃肿。Ueda等［１５］采用带神经血管的股薄肌或背阔肌游离移植治疗4～15岁的儿童面瘫，结果移植肌肉的初次收缩时间较成人早，功能恢复也较成人好。而且患儿生长过程中，未发现受区面部任何变形和供区的任何功能障碍，所以推荐使用肌肉游离移植治疗儿童和年轻病人。
2.2带血管神经肌肉一期游离移植
分二期手术的带血管神经肌肉游离移植效果满意，但需分期手术，增加病人痛苦。王炜等［１６，１７］ 1989年首次提出了超长血管神经蒂肌瓣移植一期治疗面神经瘫痪的概念，使一期手术成为可能。手术以背阔肌作为供肌，选择其远侧薄的节段，这样可保证有14～17cm长的神经血管蒂，称为超长蒂背阔肌节段肌瓣移植。为使肌瓣变薄，可切除节段肌瓣部分脏层，称为节段断层肌瓣［１，
２］。该术式的解剖学依据是［１８］：背阔肌的血供主要来源于胸背动脉，该动脉约在肩胛骨下角平面上方分为内、外侧支，入肌后再分出节段动脉，胸背神经的段神经与段动脉伴行。由于移植时蒂长要14～17cm，因此血管蒂要从肩胛下动脉起始处切取，同时常常需将段动脉向远端肌肉内进行解剖分离。该术式的特点［１］：(1)把二期手术改为一期完成，缩短了治疗周期。(2)变整块肌肉移植为节段肌瓣移植，可根据需要灵活切取。(3)把不带血管的跨面神经移植改为带血管的移植，有利于移植神经的生长和修复。(4)变全层肌肉移植为断层肌瓣移植，使肌瓣变得更薄。该方式以后逐步得到了推广应用并有所改进［３，１９，２０］。江华［２１］、孙百强等［２２］利用拇展肌作一期游离移植修复面瘫，也取得了成功。
2.3多神经血管蒂肌瓣移植
带血管神经游离肌肉移植的肌瓣多为单神经蒂，只局限于面下2/3的表情修复，远不能恢复表情肌的多向性功能。近年来，国内外学者利用多根神经及肌肉的移植开展了全面修复术式的研究［４，２３～２７］。运用的肌肉有腹直肌、腹内斜肌以及背阔肌和前锯肌的联合移植。这些术式是利用同一肌肉的不同神经支配，将肌肉分成二个肌瓣或二块邻近肌肉共血管蒂而神经支配不同，以此来恢复面部不同部位的表情。其优点是多血管神经蒂，可行全面修复，但手术较复杂，创伤较大。
应用带血管神经肌肉游离移植治疗晚期面瘫，术后可出现自主的，较为对称、自然的表情运动，被多数学者认为是迄今为止治疗晚期面瘫最为有效的一种方法，具有其它术式所没有的优越性，是晚期面瘫治疗的发展方向。但该方法手术范围及难度较大，必须具有熟练的显微外科技术及相应的设备，在基层医院较难推广。对年老体弱不能承受该手术者不适宜。
3 问题与展望
3.1表情恢复不全：因为表情肌的神经支配远较骨骼肌丰富，各部位表情肌纤维方向都不同，其表情运动是丰富多彩的，所以单靠一、二块供肌是无法代替所有的表情肌的［２５］。而且神经再生时有可能发生迷路和错位，使面部协调对称的动作受到影响。这将是今后面瘫研究的一个方向［１９］。
3.2尚无理想的供肌：尽管目前使用的供肌有多种［１，1６］，但都或多或少地存在着欠缺，没有完全达到理想供肌的要求［１，２２］，这也是许多学者专家仍在努力的方向。
3.3移植肌肉的萎缩：主要原因是手术时缺血、创伤及吻合的神经血管不足以支配和供养移植的肌肉等，所以有人主张采用较大的供肌［１１］，但又易造成术后臃肿。相信经过不断地积累和研究，一定能找到合适比例的移植量。
3.4术式的选择：一期或二期带血管神经的肌肉游离移植，这二种术式究竟哪种更为合理，效果更好，临床应如何选择，尚有争议。Terzis［１２］认为一期手术血管神经蒂长，神经生长速度慢于肌瓣终板的萎缩，等神经长到终板，肌瓣已萎缩。但临床的结果并非如此，一期治疗的效果也较为满意［３，１６～
１９，２２，２５，２６，２８］。究其原因，可能有以下几点：(1)由于超长的神经蒂伴有血管供养，使移植易于成活，加速了神经愈合过程［１６，２８］。(2)一期法再生神经轴突只需通过一个神经缝合处，减少了瘢痕效应对动力源神经的量和质的不利影响［２８］。(3)节段性断层肌瓣的移植是一种带有靶器官的神经移植，此类移植能产生一类诱导神经定向生长，并营养和促进神经生长的活性物质［２］。到目前为止，尚未见有关这二种术式对比的基础研究的报道。今后可以动物为模型进行全面的、基础的对比研究，为临床选择术式提供理论依据。
除了以上提到之外，随着组织工程学的发展和不断完善，相信神经和肌肉亦可在体外获得培养，到时即可免除供区的手术。基因技术是目前发展得最快的技术之一，如果通过转基因的方法来治疗面瘫，无疑会达到更完美的效果。
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