1  书写护理文书存在不足与对策

　　1.1  书写一般病人的护理文书存在不足  护理文书书写的格式有规则，但内容千变万化。即使是同一疾病发生在不同病人身上其临床表现亦不同。这就给记录者有了较大的书写空间，同时也是对记录者的挑战。常见的不足有：记录四肢骨折病人的病程中无患肢末梢血运、运动、感觉情况；腰椎骨折病人的病程记录中无排便功能情况。再如：有的病程记录中记有“×××近日病情平稳”等不具体的情况。这些不足和漏洞势必将导致医疗纠纷。尤其在今天的医疗纠纷实施举证责任倒置的程序中，均可导致院方举证不利。

　　1.2  危重病人的护理文书存在不足  骨科常见的危重病人有颈椎严重损伤、肢体骨折合并颅脑外伤、胸腹外伤等病人。护理人员在护理记录中常有不足，如：颈椎严重骨折病人的记录有的无意识状态，有的无呼吸状态，有的无截瘫平面记录，有的无截瘫平面以下神经功能的详细记录情况；再如：肢体骨折合并脑外伤病人的记录中；有的意识状态判断不准确，有的无瞳孔状态的记录等。这些不足都将会给院方造成举证不利。

　　1.3  对策  (1)护理人员应不断加强骨科专业知识和边缘学科知识的学习。掌握疾病的病理过程及个体情况，正确书写病历。（2）认真学习相关法律知识，避免有效证据的丢失。（3）认真检查病人，不放过每一个系统、每一个细节，达到记录内容客观、真实。（4）记录者在不很熟习本病知识时，应先向有经验的同行请教，至完全熟习时再记录。（5）科室应组建有丰富经验的人，经常抽查护理记录，发现问题及时纠正，不遗留后患。

　　2  护理程序中不规范的习惯与对策

　　2.1  护理程序中不规范的习惯  在护理实践中，许多人形成了不少各自的习惯。有的习惯不很规范，如：使用阿莫西林克拉维酸钾的病人要求用青霉素做皮试，有的护理人员在做完青霉素皮试确认为阴性时，还要将配制皮试后剩余的青霉素液给病人肌注；再如：破伤风抗毒血清（T·A·T）的使用，有人将1500u加生理盐水（或注射用水）4.5ml一次性配制成5ml，然后在不做皮试的情况下次给病人肌注。这些习惯看起来有一定道理，但不完全符合规范。当然大多数病人不会发生过敏反应，否则许多药将无法应用。可一旦有个别病例出现药物过敏反应并产生严重后果，在纠纷面前院方将拿不出有力的证据来保护自己。

　　2.2  对策  （1）正规书本中没有的内容，行业标准中没有的规定，最好不要依习惯操作。（2）有些文献中的经验性论文在没有相关部门有效论证的情况下，只能当参考，不能当依据使用。（3）各项操作要认真执行行业标准性操作规程，不要随意改动。（4）如有创造性操作，一定要通过一定程序，获得相关部门的认可后，再行推广。

　　3  告知与指导事项的缺失与对策

　　3.1  告知与指导事项的缺失  病人有明白自己患病病情、治疗及护理的经过、护理的目的等的权利。但有些护理人员并不能完全将护理过程及目的、功能锻炼的具体时间及方法正确无误地告知病人，有的有过告知但病人及其家属没有完全领会意思。这样使有些病人在较长时间里都不能正确、及时、有效地锻炼肢体功能，造成有些病人在正常时间内患肢达不到较大功能的恢复。例如，有一例腰椎间盘突出的病人，术前、术中一切顺利，术后生命体征一直正常，且精神食欲均好，但术后第10天查房时发现病人仍卧床休息，未做任何腰背肌及下肢的功能锻炼；再如，一例右股骨髁间粉碎性骨折的病人，术后5周未做任何患膝关节的活动等。这些情况均可加重病人的精神及经济负担，由此造成的医疗纠纷院方将会承担举证不利的后果。

　　3.2  对策  （1）护理人员要较好地掌握各科疾病的专科护理知识。（2）应加强对骨科护理人员的岗前培训与岗中培训工作。（3）加强护理人员的思想素质教育，提高其责任心。（4）护理人员要学会与病人及家属的沟通技巧，掌握宣传、教育、指导工作。（5）合理安排查房时间，给予每个病人及时的帮助。（6）利用一切进病房的机会，检查病人功能锻炼的效果，并给予评价。

　　作者单位： 032200 山西汾阳，汾阳医院