任蔚红　何晓娣　兰美娟　沈富女

摘要　应用创伤性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生指数结合ICU中61例胸外伤为主的创伤病人的临床护理，定量判断创伤后ARDS发生的可能性。认为回顾性分析与前瞻性应用此指数可以预测病情，评价疗效与预后，使评价指标具体量化，增加客观性。通过良好的专科护理，增进护患交流，将有助于ICU中创伤性ARDS病人的护理工作。
关键词　创伤　急性呼吸窘迫综合征　重症监护病房　护理

Key words　Trauma　Acute respiratory distress syndrome　ICU　Nursing

　　创伤流行病学研究显示［1］，创伤性急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)发生率与日俱增。如何根据伤情评估定量判断伤后ARDS发生的可能性，是重症监护病房(ICU)护理中的一个临床难点。我们通过创伤性ARDS发生指数(occurrence index of traumatic)在严重创伤特别是以胸外伤为主病人的护理应用，探讨其对预测ARDS的发生、发展及在临床护理中的价值。

1　临床资料
1.1　一般资料
　　1996年6月至1999年6月收治的以胸外伤为主的创伤病人61例，男51例，女10例，年龄18～73岁。平均42.93±12.91岁。并发颅脑损伤15例次，肝脾破裂19例次，四肢、骨盆骨折20例次，脊柱伤截瘫5例次。
1.2　创伤性ARDS发生指数与机械通气时间
　　61例发生指数均值(±s)为4.8±2.0，其中25例发生ARDS(设为A组)，其入院时发生指数均值(±s)为IA=-10.42±2.13，36例未发生ARDS者(设为B组)，其发生指数均值(±s)为IB=15.03±1.55。两组经秩和检验P<0.001(H=39.50，T=10.84)。A组机械通气治疗时间均值(±s)为8.75±1.04天。
1.3　治疗结果
　　本组治愈55例，占90.2%，死亡(包括自动出院)6例，病死率9.8%，其中脑死亡者2例，多脏器功能衰竭4例。

2　护理应用
　　严重创伤特别是多发伤病人送入ICU时往往病情危重，尤其是创伤后又接受手术治疗的病人。对可能发生ARDS的高危患者，在入住ICU时及入院后72h内每天计算发生指数，从量的变化上来评估ARDS发生的可能性。对于已经发生ARDS的病人，每天计算发生指数至脱机停用机械通气。通过回顾性分析其量化趋势，从趋势的变化上来判断疗效及预后的好坏。对机械通气治疗加强气道护理与管理，力争尽早撤机，以减少肺部感染的发生。

3　讨　论
3.1　创伤性ARDS发生指数的概念及意义
　　创伤性ARDS发生指数公式：I=PF-(N+T+F+M+X)，是吴恒义［2］等为探讨创伤与ARDS发生相关性而研究设计的应用性公式。公式中I：发生指数；PF：呼吸指数PaO2/FiO2(氧分压/吸入氧浓度)之值；N：中枢神经系统损伤；T：胸外伤；F：骨折；M：大量输液；X：X线胸片。按伤情根据相关因子设定参数计算I值。I值越小，发生ARDS的可能性越大，I值可动态观察比较，若I值逐渐增大，示病情好转，发生ARDS机率下降。相关研究表明［2］，I<-2的病例中约有90%发生ARDS。赵晓刚等［3］对32例胸外伤并发ARDS病人进行的回顾性分析，其平均I值为-32.00±11.50，与前述结果相符，说明I值有明显倾向性。此公式简便易记，并可动态比较，对早期预测诊断处理及护理有指导意义。
3.2　前瞻性应用，定量判断，预测病情
　　“寓治于防，防胜于治而始于治”是ARDS的预防性治疗原则。［4］以胸外伤为主的病人由于创伤应激、全身性炎症反应综合征、肠道细菌易位，使之极易发生呼吸窘迫及肺部感染。在进入ICU的护理治疗过程中，及时结合每位病人的病情前瞻性地应用定量判断，可以较为客观地评估ARDS发生的可能性。本组61例发生指数均值为4.8±2.0，为ARDS高危人群。发生ARDS的A组均值为-10.42±2.13，未发生ARDS的B组I均值为15.03±1.55，两组相比P<0.001。说明此发生指数在评估ARDS的发生上具有极显著的倾向性。因此，对于入院时I值较小的病人，在护理过程中必须做到思想重视，从早积极治疗其原发病因，加强呼吸道管理，以排除ARDS的发生基础。如李某某，女，30岁。因4m高处坠落3h拟诊为多发伤入院。胸片示“左侧ARDS可能”，血气分析示PaO27.2kPa，FiO2 0.35鼻导管吸氧情况下SaO2 89%。经急诊补液止血处理后行左胫骨平台开放性骨折清创内固定术后进入ICU，即刻I值为-9，极有可能发生ARDS，在综合其他药物治疗措施的同时，用Venturi面罩以0.4高流速给氧，严密监测血氧饱和度，合理安排输液顺序，严格控制输液速度，同时加强肺部叩打、吸痰等呼吸道护理，3天后血气分析渐趋正常，病情趋稳。
3.3　动态比较，评价疗效，判断预后
　　在ARDS标本兼治与护理的过程中，必须动态评价综合治疗措施的实际疗效。运用创伤性ARDS发生指数进行量化比较，将较为明了。如果在护理过程中发现I值逐渐增大，则预示着治疗与护理措施的得力与起效，病情有望趋稳；如果I值持续变小，则预示着病情的进一步恶化，甚或意味着病人的死亡。如王某，男，42岁。车祸致昏迷、胸腹伤诊断为多发伤、ARDS入ICU，I值-23.2，予机械通气PEEP治疗，辅以镇静、心理支持及有效控制人机对抗，综合治疗至第3天，I值-10.4，病人能合作，继续加强气道湿化，及时叩背气管内吸痰，第5天I值14，病人安静，自主呼吸强，改为SIMV通气4h后停用呼吸机，复查血气正常，拔管后予鼻导管吸氧，呼吸平稳，指导有效咳痰，鼓励早期活动。护患配合良好，痊愈出院。
3.4　加强心理护理，增进护患交流
　　ICU中创伤性ARDS患者既有原发创伤的损害，又有急性呼吸衰竭对生命的威胁，外加机械通气，有创血流动力学监测等的痛苦及语言沟通功能的丧失，病人的心理状态十分复杂。对生命的威胁，生存的忧虑，变得烦躁焦虑甚至消极抑郁。在护理过程中通过上述发生指数的量化宣教，时刻激励他们鼓起生存的勇气，增强必胜的信心，使之配合医护工作，促进医疗康复。对于发生指数每况愈下病情渐趋危重的病人，也可及时向病人家属进行病情宣教，及时沟通，以获取家属的最大程度的理解。

作者单位：任蔚红（310009　杭州市　浙江大学医学院附属第二医院）
何晓娣（310009　杭州市　浙江大学医学院附属第二医院）
兰美娟（310009　杭州市　浙江大学医学院附属第二医院）
沈富女（310009　杭州市　浙江大学医学院附属第二医院）

参　考　文　献

1，苏鸿熙，刘世恒主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社，1993.468.
2，吴恒义，苏磊，宋新明，等.创伤性ARDS发生指数公式的应用及治疗.中华创伤杂志，1994，10(6)：254-255.
3，赵晓刚，张昌铭，张万光，等.胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析.中华创伤杂志，1998，14(1)：10-12.
4，苏鸿熙主编.重症加强监护学.北京：人民卫生出版社，1996.429-443.

来源：中华护理杂志