随着整个社会的老龄化，需要进行透析的老年患者人数也逐渐增加。老年人由于各系统衰老及多种疾病存在，常有血流动力学和代谢方面的改变，同时老年人还存在着血管脆性增强、反应能力差等特点，因此，如何针对老年人的特点进行维持性透析治疗,减少透析并发症是十分重要的一个课题,应更多的引起医学界的关注。
【摘要】目的 通过对老年透析患者的科学治疗和精心护理，减少老年透析患者相关的透析并发症，提高患者的生存率和透析质量，降低死亡率。方法 观察接受透析治疗的64例老年尿毒症患者，通过控制超滤量、血流量及一些辅助治疗，减少其并发症的发生率，提高病人的生存质量及生存年限。结论 内瘘堵塞、感染、高血压、低血压、心律失常等的并发症发生率明显降低；大部分患者生活能自理。生存率和生活质量明显提高。
关键词    老年  血液透析  生理特点  相关并发症
1．临床资料和方法：
1.1病史资料：本透析中心共有透析病人100名。其中65岁以上老年患者64 例。男35例,女29 例；占总人数的64 %。慢性肾炎34例，高血压肾病9例，糖尿病肾病14例，多囊肾3例,其它4例。
1.2透析方法: 选择超滤为容量控制的透析机，碳酸氢盐透析,透析器选用原则为超滤率及清除率较高、面积较小的透析器，面积1.2～1.3m 2；每周弥散透析(HD)3次，每月血液透析滤过(HDF)1-2次；每小时超滤量不超过500ml。
1.3血管通路类型：前臂瘘管57例,上臂瘘管2例,人造血管内瘘1例,永久性留置导管3例。
2.结果：
2.1透析充分性：病人临床症状大为改善，食欲增加、精神状态良好、大部分患者生活能自理。Hb上升、心胸比降低，尿素下降（URR），平均65%-70%；KT/V为1.3-1.6 。
2.2转归： 对2003-2005年在我院进行维持性透析治疗的老年病人64人，通过科学的治疗，精心的护理，耐心的疾病知识的宣教，内瘘堵塞仅为2例，占3 %；永久性留置导管感染率为零；心血管系统并发症明显降低。患者病情稳定，大部分生活能自理。其中一年的生存率为90%，二年为70%，三年的生存率58 %。死亡8人，在死亡的病例中心脑血管并发症占患者死亡原因的50%，与国外的资料相似［1］。　
3．讨论：
1．老年人的生理特点对血透的影响：
1）由于老年人的肌肉量比较少，血清肌酐值比较低，不能正确地反映肾功能。因此，需要参考肾小球滤过率来考虑选择透析开始的时间。重视患者的自觉症状，以此来判断透析开始的时间［2］。老年人的透析开始时间要比普通透析患者要早。
2）老年患者在介入透析治疗之前多已存在心血管的损害。而血液透析是一种增加心脏负荷的治疗方法，治疗过程中的超滤脱水使血液动力学不稳定更易导致心脏的损害而发生心绞痛、低血压、心衰、高血压及心律失常等心血管并发症。以心力衰竭为主要并发症。
3）血管硬化严重，血管内瘘建立难，不易一次成功。血管内膜厚，穿刺难度大，内瘘易阻塞或失去弹性，造成血流量低而影响透析效果。
2. 心理障碍对治疗疾病的影响：老年人对透析治疗的心理障碍。大多数老年人从保守治疗到依赖机器治疗会出现绝望与希望并存的心理矛盾；其次，透析中发生的并发症使老年人产生恐惧心理；再次，虽然能正确认识疾病，但由于希望值过高又可能引起悲观心理。
3．透析并发症对生存的影响：血液透析为一种间隙性的透析方法，在治疗间期易形成容量负荷及血压增高，加上肝素等抗凝剂的应用，易发生脑出血，使死亡增加。老年人合并心血管病变（心绞痛、心肌梗塞等）、脑血管病变（脑出血、脑梗塞）等比较多，预后不良。此外，糖尿病肾病患者，血管病变发生率更高。
4．营养状况和免疫功能对透析质量的影响：尿毒症患者由于病史长、病情复杂，再加上透析的影响，多存在着营养不良的状况。老年透析患者如果还伴有糖尿病、胃肠道等慢性病更容易导致患者厌食，蛋白质摄入不足；同时由于透析使得蛋白质丢失增加，营养不良更加严重。而长期的营养不良更加重了机体的免疫力降低，使得呼吸系统、泌尿系统的感染率上升。引起营养不良的状况更为严重，导致患者对透析不耐受而透析不充分，使患者的死亡率大大增加。
4． 护理
1．良好的精神状态是战胜病痛的必要条件。因此，我们必须具备同情性，要有高度的责任感，了解老年人在不同时期的心理活动和病人的需要、想法，建立良好的护患关系，在进行疏导、解释、宣教的同时，还要做好家属的宣教工作。使他们懂得提高自我护理能力，降低感染和并发症的发生。
2．应认真做到察言观色，密切观察病情。观察病人是否伴有一些并发症的先兆症状，如打哈欠、流眼泪、头昏出汗、面色苍白或灰暗等低血压的表现，或面红、头痛、胸闷等高血压表现，及时发现、处理得当可避免严重并发症的发生。
3．老年患者血管条件多比较差，造瘘成熟时间长，因此，必须耐心的教会病人进行瘘管的自我保护和护理，防止感染，鼓励病人进行功能锻炼。新瘘穿刺尽可能一针成功。血流量不易过大，建议150—200ML/min，。再者老年人血管脆性大，所以穿刺部位不但要固定好，还应经常巡视穿刺点是否出现渗血不止、肿胀等异常情况。
4．抗凝剂的应用因人而异。老年人除了血管脆性大，还伴有血粘稠度高，所以对易出血、体重轻的病人，首次肝素量控制在10mg，每小时追加5-8mg；而对体重在60kg以上血粘稠度高或有定期使用促红细胞生成素的病人首次肝素量应控制在16mg，每小时追加10mg；对有出血倾向的病人应改为低分子肝素抗凝或采用无肝素透析。
5．重视每季度的常规血液检查。如血常规、透前、后肾功能变化，甲状旁腺素(PTH)的检测，胸透（片）、心电图的情况，及时调整透析治疗方案和用药。同时还必须注意正确的采血方法，以提供可靠的临床依据。加强无菌操作，预防感染。
6．为保障老年冠心病血液透析患者的血液透析治疗的顺利进行，我们的经验是：
1）积极治疗冠心病，控制高血压，纠正心功能不全。
2）选用容量超滤控制透析机，每小时超滤量不超过500ml，透析开始后，逐渐增加血流量，血流量从100ml/min开始，逐渐增加至200ml/min维持；透析时间4h～4.5h，每周3次。透析器应选择预充血量较少、超滤率及清除率较高的透析器，面积1.2～1.3m 2 为宜，尽量使回路容量减少，防止循环系统的动态变化而增加开始及结束透析时诱发心绞痛及心衰的机会。另外，应注意在两次透析间期体重增加不宜超过2.0kg，避免水负荷过重，加重心脏负担，导致心衰发生；透析器选择根据病人对透析膜生物相容性的不同而定，以减少透析器首次使用综合症。选择碳酸盐透析，可提高心血管稳定性，避免发生低氧血症，较快地纠正代谢性酸中毒，减少透析中不适症状。
3）在透析期间可给予改善心肌供血的药物如消心痛口服，可减少透析期间出现心律失常及心绞痛的发生率，建议随身备用降压药和心脏扩血管药物，在心绞痛发作时，可自行含服而有效的减轻症状。必要时可给予心律平或利多卡因静脉应用，同时降低血流量。透析中心要常规准备抗心律失常药和静脉用扩张血管药，以便及时有效的控制病人的症状。对有心肺功能下降的患者，在透析诱导期要多进行病情观察，注意心律失常、呼吸停止、血压下降、呕吐等的发生，上机后即予以吸氧。
4）力求准确掌握超滤量与酌情超滤。超滤量是否准确以及整个超滤过程是否顺利进行与护士的临床经验有很大的关系。超滤量随病人的食欲营养情况、四时季节变换衣服加减，根据磅秤的准确性和病情进行适当调整，特别是并发腹水的病人，其超滤量应是入室时的体重减去腹水的估算量，透析后期视病情和水肿情况再进行加减脱水量效果更佳。老年人因血浆再充盈时间慢，除了常规缓慢、均等超滤外，采用透析一定时间暂停超滤10～20分钟再继续进行超滤，可减少抽痉、心慌等症状，由于老年人耐受性差，严重水潴留者可分多次清除过剩的体液。
5)纠正贫血及营养不良，预防感染。以长期应用重组人促红细胞生成素最佳，必要时可在透析中输新鲜全血及白蛋白，从而提高患者对透析的耐受性。也可改善患者的生存质量。积极预防和治疗感染，感染可加重心脏负担，诱发心衰，降低患者对透析的耐受性。　
7.常见并发症的观察
      1) 低血压：由于老年人血管反应能力差，在出现低血压时仍没有临床反应，所以不能按常规1小时测1次生命征，特别在透析后期随着超滤量的增加和快速超滤，病人应约30分钟测量1次，如果遇有血压下降、心率加快或脉压差缩小趋势时更应密切观察生命征的变化，一直到稳定为止。
2）高血压：老年人在血透中因高血压服用降压药时，特别对容量型高血压的病人更要注意服药后的血压变化，以免出现药物降压与超滤低血压叠加性反应而引起的血压骤停。每2～4周对患者的干体重进行重新评价，在观察患者干体重同时，还应注意每次透析时有无呕吐发生、食欲是否正常、皮下有无水肿、身体有无不适，同时借助血压进行评估；对于使用促红细胞生成素的患者，应定期监测血色素、红细胞压积。观察患者的口唇、指甲，以及血液透析时管道内血液颜色，以便及时监测血色素，防止血色素增长太快、太高；对于肾素依赖型高血压的患者，如清除了体内过多的水钠潴留，血压仍不能控制时，必须用药物来控制血压。在服药期间，每日测血压4次，将血压保持在140/90mmHg以下。
3) 抽痉：当超滤太多太快时易出现抽痉，而老年人出现抽痉时常伴有血压下降，所以在处理抽痉时应注意观察血压的变化。采用可调钠透析［3］，或静脉注射高渗溶液。如（25-50%GS/0.9%NS）可迅速改善症状。
8．饮食护理：老年人食欲差，消化能力弱而造成营养不良，所以应少量多餐，进易消化、富含高蛋白、含钙高的饮食，注意维生素和微量元素的补充、控制钠盐的摄入。蔬菜可用浸泡煮滤等方法去钾后再食用，还要经常变换烹调方法促进食欲，严禁进食豆制品、动物内脏、含钾高的食物及水果等。
通过以上的科学管理，精心的护理指导，病人临床症状大为改善，食欲增加、精神状态良好、内瘘堵塞、感染；高血压、低血压、心律失常等的并发症发生率明显降低；大部分患者生活能自理。生存率和生活质量明显提高。
参考文献

    1.Malberti F，Conte F，Limido A，Marcelli D，Spotti D，Lonati F，Locatelli F.Ten   years experience of renal replacement treatment in the elderly.Geriatr Nephrol Urol.1997，7（1）:1-10.
2．透析疗法   军事医学科学出版社   （日）佐中孜等  256.
3．实用血液净化护理   上海科学出版社  48.