脊髓损伤（spinal sord injury，SCI）通过损伤脊髓初级排尿中枢或损害其神经通路，引起膀胱尿道功能障碍，致使尿潴留或排尿困难。传统的治疗方法靠导尿管排尿。长期使用导尿管不利于膀胱功能恢复，甚至加速膀胱纤维化进程  ［1］ 。也不可避免地导致泌尿系感染、结石和肾功能衰竭。据国内外有关脊髓损伤12～15年随访的报道，泌尿系感染和肾功能衰竭是SCI患者晚期死亡的主要原因（43%～75%） ［2，3］ 。尽快拔除导尿管，利用生理尿路排尿，避免并发症是SCI膀胱恢复的最终目的。本文总结了15例脊髓损伤患者的临床资料，住院期间加强尿路管理，尽早训练，建立反射性膀胱自行解尿，效果满意，现报告如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料

　　2003年10月～2005年5月，湖州市中心医院骨科收治脊髓损伤患者15例，其中男性11例，女性4例，年龄33～58岁。包括颈椎损伤4例，胸椎损伤5例，腰椎损伤6例;其中四肢瘫3例，下肢瘫8例，不全瘫4例。手术治疗12例，其中2例合并颅脑外伤，行开颅术;牵引治疗3例，2例颅骨牵引，1例颈颌牵引。

    1.2方法损伤一周内尿管持续开放引流，一周后夹管，4～5h放尿一次，定时放尿期间训练皮肤—膀胱反射，刺激患者大腿内侧后放尿，夹管训练2～3周后，检查膀胱功能。方法①肛门收缩反应，即牵拉气囊导尿管时，已伸入肛门戴手套的手指能感应到肛门收缩;或刺激肛门皮肤与黏膜交界处，肛门出现收缩反应;②膀胱排尿试验，60ml无菌0.9%氯化纳溶液由导尿管注入膀胱内，然后将夹住的导尿管突然放开，如果1min内排出即表示膀胱功能开始恢复，可试行拔管。拔管后如果不能自行解尿，予 CREDE氏压迫法 ［1］ 协助排尿。手法:手掌触摸胀大的膀胱，将双手重叠放于膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压膀胱，手法由轻到重直到排出尿液，待尿液不再流出时，松手再毫秒加压1次，力求排尽。此方法忌用于膀胱过度充盈，以免膀胱破裂。

    2结果

    本组病人留置尿管为16F双腔气囊硅胶导尿管，时间14～36d，2周内拔管4例，3周内拔管6例，4周内拔管3例，5周内拔管2例。插管期间每周采中段尿培养，其中2例病人三周后尿培养细菌阳性，经使用庆大霉素冲洗、口服呋喃坦啶0.1克每日三次，4d后复查尿培养阴性拔管。拔管后，6例病人能感觉尿意自行解尿，8例病人经Crede氏压迫法协助排尿数次后，尿液能自行流出，残余尿液在按压后解出;1例病人经按压膀胱后仍未解出，重新留置导尿2d，再次拔管后经按摩能解出小便。本组病例在拔除尿管自行排尿或按压排尿后，插入尿管，检查残余尿量在100～160ml。本组中1例因出院后自我护理不当，出现龟头炎症，再次入院，予灭滴灵纱布外敷，抗炎治疗一周后好转出院。另一例在留管期间（32d）出现右肾区疼痛，经B超检查提示右肾小结石，予解痉对症治疗后好转。

    3讨论

    3.1心理护理由于脊髓损伤为突发性事件造成，在急性期，病情重，容易产生恐惧、焦虑等不良反应，应及时为患者提供心理支持和生活护理。在康复期，患者对残疾的现实感到悲观、绝望，会反复出现心理波动。对此，除了对患者进行心理疏导，说明膀胱训练的重要性外，还要尽全力做好家属的思想工作，取得家属的支持，通过亲人的配合与关怀，让病人树立战胜伤残的信心，建立良好的生活习惯，多饮水，避免不良心理导致泌尿系并发症发生。本组1例病人拨管未成功，主要原因是病人缺乏信心，心理疏导不到位所致。

    3.2防止感染留置导尿期间，每日两次用温水清洗会阴后，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口并擦净近尿道口尿管上的污垢。每周监测尿常规、尿培养。鼓励病人多饮水，要达到3000ml/d，以利于增加尿量，稀释尿液，减少细菌进入尿道机会，达到生理性膀胱冲洗 ［4］ 的目的。急性期补足液体量，病情稳定后根据病人习惯和口味，饮用开水、淡盐水或果汁。本组2例尿细菌培养阳性病人，无尿路刺激症状，体温在38.2℃以下，根据药敏试验结果，于0.9%氯化纳溶液50ml加庆大霉素针16万u每天冲洗三次，并口服呋喃坦啶0.1g每日三次，四天后尿培养阴性，体温正常，停冲洗。

    3.3保持引流通畅 留置导尿期，男性病人卧位时，导尿管方向应朝向腹部，防止导尿管压迫尿道内壁而造成黏膜损伤引起感染。定时放尿期间，要注意根据进水量观察膀胱充盈情况，及时放尿，适当变换体位，可采取侧卧位，尽可能放尽尿液，减少残余尿，防止感染。引流管妥善固定，不可高于尿道口，防止尿液返流。引流袋每周更换2次。放尿后及时将尿袋内尿液弃去，不可让尿袋胀满，防止尿液返流入尿道。

    3.4换管本组病例为减少尿道刺激，均采用纯硅胶导尿管，每3周换管一次。笔者认为反复插入导尿管，也会损伤尿道黏膜，引起感染。根据损伤平面及膀胱功能康复检查，估计拔管时间。预计3周内能拔管者不予换管，估计超过3周者，予更换导尿管。换管时让尿道休息4～6h再插入。本组有6例病人未更换导尿管，尿培养阴性，无尿路感染症状出现。

    3.5尽早建立反射性膀胱节律损伤一周后，导尿管定时开放，每4～5h放尿一次，放尿时配合刺激大腿内侧皮肤，男病人做抓尿动作。并注意观察膀胱充盈时病人的先兆表现，如出汗、心跳加快、面色潮红等。定时放尿2～3周后，检查膀胱功能试验，试验阳性者可试行拔管。拔管前一周服用溴吡斯的明片60mg，每日四次，男病人加服坦索罗辛（哈乐胶囊）0.2g，每日一次。另外配合针灸治疗，增强逼尿肌收 缩，松弛内括约肌。拨管在膀胱开始充盈时进行，拔管后用热毛巾湿敷，刺激大腿内侧皮肤或会阴部，安慰鼓励病人。不能自解者，用Crede氏压迫法协助排尿。注意膀胱不能过度充盈，以免膀胱破裂。

    3.6健康指导 脊髓损伤病人的泌尿系管理不只限于住院期间，出院后也需加强护理。护士应指导病人和家属学会保持会阴部清洁的方法和膀胱按摩方法，尽量减少残余尿，防止感染。鼓励病人定时定量饮水。每月复查尿常规，根据尿液pH、尿生化，指导病人饮食和合理补钙，防止尿路结石发生。

    3.7拔管失败的处理 本组1例病人拔管后不能解出尿液，经Crede氏法按压也无效。主要原因是缺乏心理准备，反射性训练时间不够，损伤部位在脊髓圆锥以下，另外病人怕疼痛，按压时不合作。对于此类病人，应加强心理疏导，让其与已康复病人同住一室交流感受，增加信心。损伤平面在脊髓圆锥以下者适当延长反射性训练时间。按压时注意手法轻柔，鼓励病人积极配合拔管。

    脊髓损伤病人经排尿功能训练，都有条件形成反射性膀胱，不能随意放弃排尿功能恢复时机。医护人员应根据病人具体情况，制定膀胱康复计划，力求达到使病人在以后的生活中不用导尿管，能有规律地排尿，没有残余尿和尿失禁。
   
　　参考文献

　　1吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版    社.2004:1331-1335.

    2Gallien P，Nicolas B，Robineau S，et al.Influence of urinary  management on urologic.Complincations in a cobort of spinal cord  injury patients［J］.Arch Phys Med Rehabil，1998，79（10）:1206-1209.

    3周军海，孙玉华.脊髓损伤后神经原性膀胱的功能恢复［J］. 现代康复，2000，4（6）:826-827.

    4刘晓棠.留置导尿与菌尿的关系探讨［J］.中国护理杂志， 1995，30（5）:273.

　　作者单位:313000浙江湖州，湖州市中心医院骨科（史玲美）;浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理部（陈洁）