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| 脊髓损伤的康复护理 |
| 脊髓损伤的康复护理 |
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脊髓损伤是由于脊椎骨折或错位而引起的脊髓损伤。其原因在我国多为跌伤、暴力砸撞、体育和火器利器伤；在国外多为车祸和运动损伤。发病率在我国北京地区为6人/100万人口；在发达国家为10-50人/100万人口。此病致残率极高，伤后多遗留截瘫或四肢瘫，以及二便和性功能障碍，并发症也多种多样。但采取与不采取康复措施的后果大不相同，历来是康复医学中重点病种之一。
一、康复治疗：
（一）早期处理
1、神经外科与骨科处理，治疗的关键在于早期解除脊髓的压迫，提供脊髓恢复的条件，使脊髓损伤本身的病理进程不是病理性加重，而是有可能逐渐恢复，为了明确损伤的部位，程度与范围，除了常规的X钱片，运动功能等检查外，有条件的医院还可应用CT扫描或核磁共振等。
脊椎骨折脱位必须整复，恢复椎管的正常管径，同时还要固定，以解除损伤对脊髓的压迫，恢复脊柱的稳定性，为康复创造条件。
2、预防和治疗并发症。脊髓损伤后，可能发生的并发症很多，高位四肢瘫痪常因并发症，造成死亡，应及时预防与治疗。常见的并发症有：呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤压疮、关节挛缩畸形及异位骨化、深静脉血栓等，要及早积极预防，出现并发症则要迅速治疗。
（二）后期康复
一、康复护理
对截瘫患者的护理是否合适，往往影响到整个康复计划的效果。护理工作的完成，有赖于医务人员和病人家属长期不懈的努力。必须教会病人和家属一些简单易行的护理方法。
1、皮肤护理：
必须经常保持皮肤清洁，避免身体局部长时间受压，要定时为病人翻身，已坐轮椅者要经常自己撑起身体。对有皮肤障碍者，尤其要注意预防褥疮，要经常视皮肤有无变红破坏。褥疮一旦出现，必须及时处理，防止扩大，并促进早日愈合。已允许起床的患者，要注意在治疗和活动过程中避免烫伤和挫伤、擦伤。使用支具或夹板者要警惕压迫和摩擦损伤局部皮肤。
2、体位处理
为防止挛缩畸形，患者宜卧于有垫褥的硬板床上。身体要保持正确位置，其要点是按照疾病的特点，将肢体安放在与挛缩倾向相反方向的位置上，而且瘫痪肢体不要受压。仰卧膝下不宜放枕踝足要用尺板、沙袋或小腿后夹板保持于功能性中间位，并注意被褥下压的影响。要鼓励病人多采取俯卧位，逐渐增加俯卧时间，直到能在俯卧位睡眠，还不仅能防止和矫治下肢屈屈挛缩，亦有助于预防褥疮发生和促进膀胱的排空。对痉挛较明显的患者，还要在卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。
3、被动运动
在主动运动能力基本恢复之前，必须经常给患肢各关节作全范围被动运动，以保持关节动度和牵伸软组织。伤后早期开始每日一次作被动运动，能防止下肢浮肿的发生或使其迅速消散。后期痉挛严重者，通过反复的被动运动可以降低肌能力，以便于接着进行功能运动。已形成异生骨者，被动运动更是保存动度所必需，否则静止会加快动度丧失。当下肢恢复部分肌力时，仍须进行被动运动，但要先将关节主动活动至最大可能范围。然后再被动活动至全范围。由于截瘫患者易发生跟腱挛缩与下肢内收挛缩，必须重点牵伸跟踺，与将下肢外展，使两膝分开，以利于日后进行站走训练。
（三）康复训练
使截瘫患者重新站起来，恢复其生理解剖功能，目前仍是难以攻克的课题，但是临床上通过康复训练和矫形器等的应用，已能使具有残存能力的截瘫患者重新站立起来，获得自理生活的能力，使他们有可能回归家庭和社会。
1、急性期康复训练
（1）时间
在临床抢救告一段落生命体征和病情基本平稳，脊柱稳定即可开始康复训练。
（2）训练方法
急性期（伤后8周内）主要采取床边训练方法。
（3）主要是防止卧床并发症（制动综合征）如预防肌肉萎缩，骨质疏松、关节挛缩畸形等，为今后康复治疗创造条件。
（4）训练内容
A、肢体良好位置，此期内患者卧床时应保持体位处于良好的功能位置，以防止关节挛缩和畸形。
B、卧床时体位变换，对患者应定时变换体位，一般每2小时翻身一次以防止压疮形成。
C、早期坐起及起立训练，对脊髓损伤患者脊柱稳定性良好者应早期（在伤后/术后）周左右，开始坐位训练，每日2次，每次30min至2小时，视患者床头抬高从300开始，观察患者有无不良反应，如头晕、眼花、心慌、无力、恶心等。如无不良反应可以将患者每天床头升高150，一直至正常坐位900并维持继续训练，如有不良反应则应将患者床头调低，回复原体位。以后减少升高的角度及速度，使患者逐渐适应后，再缓慢抬高床头使患者坐起，完成训练。起立训练宜在伤后/术后等3周以后开始进行，患者经过坐起训练后，训练效果良好，无直立性低血压等不良反应即可考虑进行起立训练。训练时应保持脊柱的稳定性配戴围腰训练起立活动。具体训练方法为患者站立斜床（起立床），起立训练从倾斜200，开始角度渐增，8周后达到站立900，训练时同坐起训练一样，应注意观察患者反应，防止直立性低血压反应发生，如有不良反应发生，应及时降低站立斜床的高度。
D、被动关节活动训练，对瘫痪肢体应进行被动关节活动训练，以防止关节挛缩和畸形的发生。
E、呼吸及排痰训练，对颈髓损伤呼吸肌麻痹的患者应训练其腹式呼吸运动，咳嗽咳痰能力以及进行体位排痰训练，以预防及治疗呼吸系统并发症并促进呼吸功能。
2，恢复期不同损伤水平患者的康复训练以完全性脊髓损伤为例：
1）生活完全不能自理的C4及C4以上的患者
A、患者特点此类型患者四肢肌、呼吸肌、躯干肌完全瘫痪，需依靠呼吸机维持生命，但C4与C1-C3情况不同，C4患者生存功能比C1-C3好。
B、治疗方法与训练
（A）训练患使用环境控制系统CECUJ。这类患者四肢无功能，需应用环境控制系统来提供生活服务。日训练患者用口棒，控或气控操纵使用ECU。
（B）躯干和下肢完全瘫痪无功能。
（C）上肢有三角肌、肱二头肌尚有功能，可完成部分运动动作，但缺乏伸肘关节以及前臂、腕、手的活动功能。
C、治疗方法与训练
（A）训练患者利用辅助工具进食，如利用手支具及C型ADL箍套套在手上，在套中插入匙，利用患者屈肘动作可将食物送入口中。
（B）训练患者利用手的粗大移动功能拨动电动轮椅扶手上的杆式开关，手控操纵电动轮椅。
（C）训练患者在他人帮助下完成从床到轮椅间的转移（如屈肘用上肢勾住家人的颈部，再由家人协助转移身体）。
（D）利用三角肌等施行手功能重建手术后，训练患者的伸肘及拇食指侧捏功能等。
3）能部分自理生活，需中等量帮助的C6患者
A、患者特点
（A）患者可屈肘、伸腕，但伸肘功能不良，不能屈腕，屈指和抓握。
（B）手功能丧失。
（C）躯干和下肢完全瘫痪。
（D）肋间肌瘫痪，呼吸储备下降，身体耐力差。
此类患者功能特点为：能独立驱动手轮圈改装后的轮椅，坐位时能给受压部位减压防止压疮；利用床栏能翻身；上肢屈肘勾住系于床脚的绳梯或头上方的三角框架可以坐起；利用腕驱动抓捏矫形器和ADL套箍能进食、梳洗、清洁上身；借助于自助具，上肢能穿衣、写字、打字；能打电话、能用滑板作身体转移，但患者仍然主要是轮椅上活动，自己不能步行。
B、治疗方法与训练
（A）训练患者自己穿简单的改制过的衣服。
（B）利用头上方的三角框架或横木作转移活动，将上肢屈肘勾在头上方的三角框架或横木上，悬起臀部再转移到他处。
（C）训练患者使用加大手轮圈摩擦力的轮椅，因患者手不能抓握，而用掌根部推动轮椅手轮圈，故患者不能使用光滑的轮椅手轮。另外患者手无感觉，应戴手套保护，防止手腕部受伤。
（D）训练患者使用手驱动抓捏支具，应用支具作抓捏动作，可抓物写字和完成一些ADL动作。
（E）手功能重建手术后训练患者上肢和手的功能，如伸肘、拇食指对捏、手抓握等功能。
4）能自理生活，在轮椅上能独立活动，但不能走路，只能作治疗性站立的C7-T2患者。
A、患者特点
（A）上肢肘关节屈伸活动良好，但手指功能仍较差（C8以上水平）或上肢功能完好。
（B）躯干控制无力。
（C）下肢完全瘫痪。
（D）呼吸储备不足。
此类患者功能特点为能在床上活动和进行轮椅转移。生活自理方面能大部分或完全独立，能驱动标准轮椅自由活动；能独自照料大小便和察看容易发生压疮部位的皮肤；能独立使用通讯工具、写字、穿衣等；可从事在家中能够进行的工作或轮椅可以靠近的坐位工作'少数人能用背支架及KAFO在双杆内站立。
B、治疗方法与训练
（A）坐位或在轮椅中的减压动作训练，每隔0.5~1h撑起身体、防止受压部位发生压疮。
（B）训练使用滑板作各种转移活动，如利用滑板做轮椅与床之间的转移。
（C）肌力增强训练。训练三角肌、胸大肌、肱三头肌，尤其背阔肌是骨盆和下部脊柱相连的重要桥肌更要着重训练。
（D）抓握力弱的患者，训练使用腕驱动抓握支具。
（E）训练患者斜床站立。
（F）训练和增强上肢与手的功能，提高生活能力，如做增强上肢肌力和耐力的训练，患者操纵轮椅的平衡和控制技巧，轮椅过马路边沿的训练等。
5）能自理生活、在轮椅上能独立，并能进行治疗性步行的T3-h患者。
A、患者特点
（A）上肢功能完全正常。
（B）肋间肌无瘫痪，故呼吸正常，身体耐力增强。
（C）躯干部分麻痹，上肢完全瘫痪。此类患者功能特点为：生活能自理，能独立驱动标准轮椅自由活动，能独立进行轻的家务活动，可以从事坐位的职业，在步行功能上用KAFO和双腋拐作治疗性站立和行走。
B、治疗方法与训练
此类患者训练重点在于站立及治疗性步行。
（A）双杆内训练站立及步行。患者穿戴KAFO，腰背矫形器及使用双腋拐，在步行双杠内训练站立平衡及重心移动和逐步行走。
（B）双杠外训练站立及步行。
（C）训练外侧踏步及后踏步。
6）能自理生活，在轮椅上独立，并能进行家庭性功能步行的L1-2患者。
A、患者特点
（A）上肢运动功能完全正常。
（B）躯干稳定。
（C）呼吸肌正常，身体耐好。
（D）下肢大部分肌肉麻痹。
此类患者功能特点生活自理能力良好，能做上述各种动作活动，用AFO和肘拐或手杖可进行家庭性功能性步行。但在做长久户外活动时，为减少体力消耗及行动方便，仍常使用轮椅代步。
B、治疗方法与训练
（A）做双杠内站立行走训练，训练时佩戴AFO及使用肘拐或手杖。
（B）双杠外训练站立及行走，作迈至步，迈越步及四点步训练。
（C）训练外侧踏步及后踏步。
（D）在不平的地面上练习行走，提高步行能力。
（E）训练上下楼梯。
（F）训练上下斜坡，跨过马路镶边石，越过门槛。
（G）在垫上练习安全跌倒及爬起，然后过渡在平地上练习同一动作。
7）能自理生活，在轮椅上能独立并能作社区功能性步行的L3及L3水平以下的患者。
A、患者特点上肢及躯干功能完好，但下肢仍有部分麻痹，使用手杖及穿戴AFO或者不用任何辅助用品可作社区性较长距离的自由步行。
B、治疗方法与训练，训练方法基本上同L1-2水平患者。但行走功能更好，而且多为四点或两点步，步态近似常人。
脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种较常见的严重致残的病变，国外有资料占残疾患者的3.3%，年发病率在美国为30～32/百万，另有20/百万在人院前死亡。我国80年代至90年代初的统计北京市为6.7/百万，上海市为13.7/百万，国内外发病率都有增加的趋势。
SCI多指外伤引起的脊髓损害，致伤原因国外报道依次为车祸(47.7%)、高空坠下(20.8%)、运动创伤(14.2%)暴力(14.8%)，其他有挤压伤等，运动中发生的SCI约有2/3见于跳水。我国北京的资料则以高空坠落最多，占41.31%，车祸次之占21.81%，打击伤、砸伤占16.7%，高坡跌下或滑倒占14.6%，运动损伤占2.78。我国1976年唐山地震曾造成大量SCI患者。SCI也可因炎症、变性、肿瘤、血管病变及先天性因素等原因引起，有人据估汁病变引起的SCl发生率与外伤引起的大致相等,本文着重就外伤性SCI的康复进行讨论。
脊髓损伤的部位分布因损伤机制而异，统计数字也受病例来源的影响。.冠用礼与何锦章分析唐山地震引起的病例1007例，颈部损伤占1.6%，T1～T1l占19.5%，Tl2～L1，占70.5%，L2～L5 占18.2%，骶部损伤占0.2%，而中国康复研究中心4年中收治的605例分析，颈椎占28.6%，T1～T10，占18.2%，胸腰段占50.6%，腰骶段占2.6%。
以往SCI近期及远期死亡率极高。由于早期急救，对并发症的处理、护理及康复医疗的进步，死比率已太为降低。第--次世界大战美军2324名SCI伤员1年内死亡率高达90%，第二次世界大战美军5743例SCI伤员至1958年的总死亡率降至13.9%。SCI的远期存活率与损伤高位、完全程度以及患者年龄明显有关。美国国家SCI数据库(NSCID)资料伤后10年生存率不完全截瘫为91.8%、完全性截瘫为90.9%、不完全四肢瘫为86.2%、完全性四肢瘫为78.2%，而非SCI人口为98%。据DeVivo1992年分析]973-1984年发生的9135例存活至少24小时的患者，其12年存活率与相对存活率(即占非SCI人口存活率的)，大部分患者存活率已达一般人口的以上，而老年完全性四肢瘫患者的死亡率仍很高。50岁以上组(平均62岁)存活时间的中位数为1.8年，仅为非SCI组18年的10%。又据whiteneeck于l991年报道832例15-55岁发病存活1年以上的SCI患者，伤后10、20、30、40年时的存活率依次为85%、71%、53%及35%，平均存活31.65年。
后期死亡主要由于并发症。两种最主要的致死并发症为压疮并发败血症及尿路感染，其次为呼吸系及心脏并发症。上述DeVivo资料有6.%3为心理障碍自杀致死。
我国1976年7月唐山地震致瘫后住院治疗的530例中自1980至1988年死亡47例，年病死率平均约1，其中因尿路感染引起慢性肾功能衰竭及败血症致死者约占21%，压疮而引起败血症及急性肾功能衰竭者约占21%。有1例因心理障碍自杀致死。
鉴于以上情况，SCI康复的目的是防止并发症，提高生存率，促进功能恢复及尽量利用残存功能以恢复生活自理、行动及工作能力。SCI的康复是--个艰巨的过程，为此除改善急救及早期治疗质量外，需要康复医疗人员与骨科、内科、泌尿科医师的紧密配合，并需要心理治疗、康复工程、康复护理的通力合作。
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