我一直觉得美国的医疗保险相当复杂,每次便统统交给专门负责保险的人员了.这一次通过生病才彻底了解我的医保是如何运作的.
医疗保险公司覆盖许多医疗组,每个医疗组由家庭医生和许多专科医生组成.我的不幸在于摔的不是时候.12月23号凌晨摔伤,赶的是周末,我别无选择去了急诊,接下来是圣诞节,全部的医生办公室关门.
直到27号我才见到我的家庭医生,由我的家庭医生推荐她所在的医疗组中的骨科医生.我耐心地等了大约4,5个小时,诊所得办事员打电话告诉我,她无法找到一位骨科医生,因为我保险下的医疗组和所有骨科医生的合同出了问题,医生们拒绝接受新病人,而在我投保的大半年里没有人通知我.我的家庭医生和诊所小姐倒是很负责,一个部门一个部门求助并投诉.因为我是膺嘴骨折,属不稳定性骨折,已经4天了,还没有一个骨科医生看过我,真的打起医疗官司也是不得了的事.
一直到下午4点,还是没有骨科医生肯看我.我开始打电话给保险公司,在电话上我等了十几分钟,等来一位业务代表,他了解情况后打电话给我投保的医疗组,不到2分钟他从电话另一头冷漠地告诉我:"女士,你投保的医疗组和骨科医生的合同出了问题,到目前为止没有骨科医生可以见你,很抱歉无法帮助你."
我实在忍无可忍了,对他吼起来:"这太荒唐了,我骨折近5天了,是不稳定性的,你懂不懂?我和我的雇主每个月投的医疗保险是最贵的那种,5年来是我第一次看病,你居然告诉我没有专科医生可以看我?"
他才叫来医疗组的负责人,我们3方在电话里讨论这个问题大约有一个小时,结论是找不到任何骨科医生,我可以去急诊.我真是怒火万丈:"我自己是急诊护士,那里是不会有骨科医生的,急诊只是稳定病人,STABLIZEPATIENTS,THEN KICK THEM OUT.你们到底明白不明白?"
最终保险公司的代表提议我改换医疗组,但是要等3个工作日.我恨得直咬牙:"3个工作日?马上就是周末加新年,一切就要等1月2号以后,到那时候我骨折就超过7天,我的断骨不会停止生长,如果长错位,他们要把我的骨头掰开重接.如果你是我你怎么办?"
他沉默了一下,说:"女士,我无法回答.我所能做的是报告给我的主管,由他来建议.但是也要等到明天."
我已经筋皮力尽了,懒得再废话,只告诉他明天我会先自费找骨科医生,我必须知道是否需要手术,但希望费用可以由保险公司报销,不然我会投诉到州立医疗管理部门及CBS电视台专门负责医疗投诉的部门,因为医疗组和骨科医生之间的问题是你们的事,必须有人对我负责.
终于第二天下午,载我看完骨科医生后,保险公司的主管打来电话同意为我报销医疗费用,因为我这个个案属于急诊,并且及时更换了我的医疗组,总算我的麻烦在2002以前解决了.
---------------------------------------
群子 发表于 2002-01-05.18:18:43
6smile6，你可否详细介绍一下美国的医疗保险是如何运作的？对于你文中所提及的家庭医生、医疗组等概念我都不大明白，请介绍一下。谢谢！
----------------------------------------
芳草 发表于 2002-01-05.22:32:24
对6smile6的遭遇深表同情，祝你早日康复，在国内遇到这种情况早被报纸暴光了。
----------------------------------------
6smile6 发表于 2002-01-06.11:16:27 ----------------------------------------
关于医疗保险美国的医疗保险种类很多,个人根据需要自由选择.对于非退休的在职人员但主要是两种.
一种为PPO,PREFERED PROVIDER ORGANIZATION,你可以自由选择医生,每月保费根据年龄有所不同,但是住院,急诊和去医生诊所看病,你要和保险公司共同负担,比如住院,总费用里你可能会负担20%,但在选择医生或治疗方面没有限制.
另外一种就是目前大多数雇主所采用的家庭健保计划,简称HMO,也是我现在所投保的.雇主担负45%,雇员自己担负55%.月投保比较贵,但是住院不需投保者担负任何费用,缺点是医生和医院必须是保险公司指定的.治疗也是选择性的,就是某些治疗可能不包括在保险内,容易造成延误病情,所以患者投诉这类保险较多.
在家庭健保HMO保险下,根据地区分出许多医疗小组,称做IPA,INSURER PARTICIPATION
AGREEMENT,患者可以就近选择离自己最近的IPA医疗小组,在这个小组里有家庭医生或全科医生及各专科医生.
美国的看病程序是,每个病人无论投哪种保险,都要有自己的家庭医生,这类医生往往是全科医生,他们保有病患的原始资料.所以当病人别无选择进入急诊室后,急诊医生在稳定病情后首先要打电话给病人的家庭医生,共同商讨病人的去向.如果病人无须住院,要尽快打电话和家庭医生预约.家庭医生在看过病人以后会得出一个初步诊断,然后会推荐并打电话给同一个IPA医疗小组的专科医生为病人会诊.
所以在美国选择医生是挺重要的,一个家庭医生可能会为你服务一辈子.
----------------------------------------
群子 发表于 2002-01-06.13:07:59
据你估计，是不是美国所有的职业医生都会成为家庭医生呢？一个家庭医生大概会负责多少投保的公民呢？谢谢！
----------------------------------------
6smile6 发表于 2002-01-07.10:30:47
在美国凡是受过正式教育,考取医生执照的专业人士都是职业医生.从读书到正式可以开业大约要经历12年左右的时间.家庭医生或全科医生是最基础的.许多医生在做过一段时间的家庭医生后,卫获取更高收入便转做专科医师.至于每个家庭医生会负责多少病人,我不清楚,这要看他所在地区的人口,他自己得知名度及医德.
----------------------------------------
群子 发表于 2002-01-09.00:22:24
原来如此，谢谢回答。
---------------------------------------- |
